常见症状及诊疗操作的护理

第一节　常见症状及诊疗操作的护理

一、排尿改变病人的护理

（一）常见症状

1．尿频　是指排尿次数明显增多，常由泌尿生殖道炎症、膀胱结石、膀胱容量减小、良性前列腺增生症等原因引起，有时生理因素或精神因素也可引起尿频。

2．尿急　有尿意，即迫不及待地想要排尿，且难以自控，但尿量往往不多。常见于膀胱炎症或膀胱容量显著缩小时，也可见于焦虑或精神紧张者。

3．尿痛　排尿时，感到尿道疼痛，可以发生在排尿的任何阶段及排尿后。常见于膀胱或尿道的炎症、结核、结石或前列腺炎等。尿频、尿急、尿痛，三者同时出现时，合称膀胱刺激征。

4．排尿困难　指膀胱内尿液不能通畅地排出，多为膀胱颈部以下尿路梗阻所致。根据其程度不同，可表现为排尿踌躇、排尿费力、排尿时间延长、射程变短、尿线变细或间断、排尿滴沥等不同的表现。

5．尿潴留　是指尿液滞留在膀胱内而不能自行排出。根据发病的急缓不同，分为：①急性尿潴留，突然不能排尿，使尿液滞留于膀胱内，多见于膀胱出口以下尿路严重梗阻，也可见于腹部、会阴部手术后。②慢性尿潴留，多见于膀胱颈部以下尿路不完全梗阻或神经源性膀胱功能障碍。尿潴留严重时，膀胱内压力明显升高，可出现充盈性尿失禁。

6．尿失禁　是指排尿不能自行控制，尿液不随意地从尿道外口流出。可分为以下四种类型：①真性尿失禁，又称完全性尿失禁。②充盈性尿失禁，又称充溢性尿失禁、假性尿失禁。③压力性尿失禁。④急迫性尿失禁。

7．尿瘘　是指尿液从不正常的径路流出，也称漏尿。如输尿管阴道瘘、膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘、尿道会阴瘘、尿道直肠瘘等。应注意与尿失禁相区别。

8．少尿或无尿　24小时内总尿量＜400ml或每小时尿量＜17ml，称少尿；倘若24小时内总尿量＜100ml，称无尿，表示肾功能已有障碍。

小贴士

你了解无尿与尿潴留的区别吗？无尿，是指肾不能分泌尿液，膀胱空虚，是急性肾衰竭的主要表现之一；尿潴留，是指膀胱内有尿液而不能自行排出，多为下尿路（膀胱及尿道）梗阻所致。

（二）护理要点

1．心理护理　排尿异常病人，常因排尿痛苦而精神紧张、烦躁不安，往往有自卑心理。应关心体贴病人，解除病人心理上的压力，增强康复信心，积极配合治疗和护理，早日恢复正常排尿。

2．对症护理　有膀胱刺激征的病人，应适当休息，多饮水，避免食用刺激性食物。有尿潴留时，应了解原因，如果是因不习惯卧床排尿所引起，在不影响病情的情况下，可协助病人起床排尿；如果是椎管内麻醉手术后引起的尿潴留，可进行下腹部膀胱区的按摩、热敷或针刺等处理。如果经上述方法处理无效，可在严格无菌操作下施行导尿术，一次导尿量一般不宜超过1　000ml。若导尿失败，应及时告诉医师，并准备配合医师施行耻骨上膀胱穿刺术或膀胱造口术，以解除尿潴留。对长期尿失禁的病人，可给以留置导尿。

小贴士

你熟悉导尿吗？

1．导尿的作用：①诊断作用：经尿道置入导尿管，可测定膀胱容量、压力和残余尿量；采集尿液标本；探测尿道有无梗阻、狭窄、结石或损伤；经导尿管注入造影剂，施行膀胱造影等。②治疗作用：如解除尿潴留、持续引流尿液、作为尿道内支架、膀胱内药物灌注和有些导尿管除引流尿液外，同时还有压迫止血等作用。

2．导尿管的种类：根据质地不同可分为软质和硬质两大类，常用的为软质硅胶导尿管，又有普通导尿管、尖头导尿管（前列腺导尿管）、气囊导尿管、特殊用途的导尿管等。留置导尿时，最常用的是气囊导尿管，又称Foley导尿管。气囊充气或注入等渗盐水后容易留置在膀胱内，而且护理也比较方便。

3．导尿管的规格：常用法制（F）为计量单位，以18F为例，其周径为18mm，周径除以3为直径，即18F的导尿管，其直径约为6mm。成人导尿一般选择16～18F导尿管为宜。急性尿道炎时，禁忌行导尿检查。

3．生活护理　尿失禁、尿瘘病人，应经常更换内裤和被褥，勤洗会阴部，并可涂护肤剂，以防皮肤损害。

二、尿液改变病人的护理

（一）常见症状

1．血尿　是指尿液中含有血液（较多的红细胞）。根据尿液中含血量（红细胞）的不同，将血尿分为镜下血尿和肉眼血尿。

（1）镜下血尿：是指肉眼尚不能分辨尿液是否呈血色，借助显微镜，离心尿每高倍镜（×400）视野中红细胞有3个或3个以上者。

（2）肉眼血尿：是指肉眼能看到尿液呈洗肉水色或血色，显微镜下可见大量红细胞，称血尿。一般在1　000ml尿液中含1ml血液，即可呈肉眼血尿。根据血尿在排尿过程中出现的先后顺序不同，通常将肉眼血尿分为：①初（始）血尿：仅在排尿开始时，尿中有血，提示出血部位在膀胱颈部或尿道。②终末血尿：排尿终末时才出现血尿，提示出血部位在后尿道、膀胱颈部或膀胱三角区。③全（程）血尿：在排尿的整个过程中都有血，提示出血部位在膀胱或膀胱以上。

严重的血尿，可同时伴有不同形状的血块。凡来自肾、输尿管的血尿，常伴有条索状血块；而来自膀胱的血尿，可有大小不等的片状或不规则状血块。

2．脓尿　离心尿高倍镜每视野中白细胞超过5个以上者，称脓尿。脓尿是泌尿系感染的主要表现，严重时白细胞可充满整个视野。此时，肉眼可见尿液混浊。脓尿与血尿同时存在时，称脓血尿。

3．乳糜尿　淋巴液进入尿路，使尿液呈乳白色，称乳糜尿。乳糜尿液中含有脂肪、蛋白质等，有时还有红、白细胞。若含有较多的红细胞，则称乳糜血尿。多为丝虫病引起。由于胸导管和乳糜池附近的淋巴引流受阻，导致通向泌尿器官的淋巴管扩张、破裂，淋巴液流入肾盂或膀胱，因而出现乳糜尿。

4．晶体尿　是尿中有机或无机物质沉淀、结晶所致。常见于尿液中盐类呈过饱和状态时。静置后有白色沉淀物，经加热或加酸后，盐类溶解，尿液变清。多饮水，既可使晶体消失，也能起到预防晶体尿的作用。

（二）护理要点

1．心理护理　尿液异常时，尤其是有肉眼血尿的病人，常有恐惧、焦虑等，应向病人介绍相关知识，消除病人的恐惧和焦虑情绪。

2．正确留送尿液标本

（1）留取尿常规标本时，以清晨第一次尿为宜。因为晨尿浓度较高，且未受饮食影响，所以检验较为正确。

（2）昏迷或尿潴留病人，可通过导尿术留取尿液标本。

（3）女病人在月经期，不宜留取尿液标本。

（4）采集12小时或24小时尿液标本时，应根据检验要求加入防腐剂。

3．尿三杯试验　在不中断即连续排尿的情况下，将尿液分段采集于3个容器中，分别检验，可初步判断镜下血尿和脓尿的来源及病变部位。若第一杯尿液异常，提示病变部位在尿道；第三杯尿液异常，提示病变部位在后尿道、膀胱颈部或膀胱三角区；若3杯尿液均异常，提示病变部位在膀胱或膀胱以上。

4．观察尿液的性质和颜色深浅的变化，若有异常，应及时向医师反映，并配合医师进行处理。

5．血尿严重的病人，应卧床休息，定时测量血压、脉搏等。

三、诊疗操作病人的护理

（一）行犡线检查病人的护理

1．尿路平片（KUB）　又称泌尿系平片，是评估泌尿系统疾病常用的初检方法，即不用造影剂作对比的普通腹部X线摄片。正位摄片的范围应包括两侧肾（K）、输尿管（U）及膀胱（B）。必要时，可加摄侧位片或特殊位片，如对输尿管结石病人评估时，可加摄侧位片，有助于对结石的定位。急症病人一般不作X线检查。

【护理要点】　为提高X线片的清晰度，摄片前应常规作肠道准备，一般要求摄片前2～3天禁用不透X线的药物，如铋剂、铁剂、钡剂等；摄片前1天给少渣饮食，并服缓泻剂，如番泻叶10～30g，用开水浸泡后口服；摄片日晨禁食，并排除稀便。若粪便干硬或有肠腔内积气，也可采用灌肠法排除肠腔内积气及粪块，但须行缓慢低压灌肠。

2．静脉尿路造影（IVU）　又称排泄性尿路造影、顺行性尿路造影，过去曾称静脉肾盂造影（IVP）等，是从静脉注入有机碘造影剂，常用60%泛影葡胺20～40ml，造影剂经血液循环集中于肾，并随尿液排泄，使尿路显影。一般在注药后5、15、30分钟分别摄片，不仅能显示尿路形态，而且还可了解分侧肾功能。妊娠及肾功能严重损害者为禁忌证。为了减少泛影葡胺等离子型造影剂所产生的严重副作用，有条件者可以考虑使用非离子型造影剂。造影剂一般剂量显影不良，或肾盂、输尿管有积液者，可用大剂量（双倍及双倍以上剂量）快速注射或延迟摄影法或静脉滴注等方法，进行尿路造影。

【护理要点】　①造影前，除按摄尿路平片常规进行肠道准备外，造影前1天做碘过敏试验，并准备好0．1%肾上腺素。对离子型碘造影剂过敏者，可应用非离子型碘造影剂。②造影前排空膀胱，防止尿液稀释造影剂而影响显影效果。③注射造影剂后，要密切观察病人的反应。若有异常反应，应协助医师及时处理。④摄片后，鼓励病人多饮水，促使存留在尿路内的造影剂尽快排出，并注意休息。

3．逆行肾盂造影（RGP）　也称逆行尿路造影。经膀胱尿道镜置入输尿管导管，将造影剂或空气经输尿管导管注入肾盂，使肾盂、肾盏及输尿管显影。这种造影显影清晰，造影剂不通过血液循环，全身反应较小，但不能做膀胱镜检查时，则无法施行此种造影，并且只是一种形态学检查，故一般认为RGP是IVU的补充性检查。

【护理要点】　造影前常规作肠道准备，但不必严格禁食，因泌尿道黏膜对碘不吸收，除有过敏史的病人以外，一般不必常规做碘过敏试验。

4．肾血管造影　主要是经股动脉穿刺置管行选择性肾动脉造影，另外还有静脉造影、数字减影血管造影（DSA）等，常用造影剂为76%泛影葡胺，适用于肾血管疾病、肾损伤、肾实质肿瘤等的诊断和进行介入治疗。

【护理要点】　造影前，应常规作肠道准备及碘过敏试验。检查或治疗后，应注意观察血压、脉搏、肢体动脉搏动、肢体皮肤温度及尿量变化等，以便及早发现有无血管损伤后的出血和血栓形成等。

（二）行内镜诊疗病人的护理

泌尿系统常用的内镜有膀胱尿道镜、输尿管镜、肾镜和腹腔镜。膀胱尿道镜应用较为广泛，由外鞘、固定器和镜管组成，可直接观察尿道内及膀胱内有无病变（图18－1）。有可疑病变时，可用活检钳取活体组织，作病理学检查；可经膀胱镜钳取膀胱内异物、破碎膀胱内结石；还可观察双侧输尿管口的形态、排尿情况和尿液的性质；置入输尿管导管，可探测输尿管有无梗阻，并可作逆行肾盂造影或收集肾盂尿，也可进行输尿管套石术或安置输尿管支架作内引流。特殊的膀胱尿道镜包含电切镜等，可施行尿道、前列腺、膀胱、输尿管和肾等诊疗操作。若有尿道狭窄、急性膀胱尿道炎症或膀胱容量＜50ml等情况下，不能作此项检查。

图18－1　膀胱尿道镜检查示意图

输尿管镜和肾镜，有硬质和软质两种。输尿管镜曾称输尿管肾盂镜，一般经尿道、膀胱置入输尿管及肾盂；肾镜又称经皮肾镜，是经皮穿刺造口进入肾盏、肾盂，常用于输尿管梗阻、肾积水等情况下。经输尿管镜或肾镜，可以直接观察输尿管和肾盂内有无病变，也可在直视下取石或碎石，切除或电灼肿瘤，取活体组织检查等。

【护理要点】

（1）心理护理：行泌尿系内镜检查或治疗，属于有创性操作。检查前，应做好解释和说明做此项检查或治疗的必要性和安全性，消除病人的恐惧和顾虑，使之主动配合，顺利完成各项操作。

（2）检查诊疗前护理：嘱病人在检查前排空膀胱内尿液；准备好器械、膀胱冲洗液及其他用品，并进行灭菌或消毒；清洗病人会阴部。

（3）协助检查诊疗：将病人安置于合适体位，协助医师消毒、铺巾，一般性膀胱镜检查，检查者应常规刷手并戴无菌手套即可。如需在镜下做膀胱或尿道手术或行输尿管置管及输尿管镜检查，术者应穿无菌手术衣，护士应做好准备；施行肾镜操作时，按手术对待。在检查诊治过程中，护士还应保证电源、冲洗液不能中断；保证其他所需物品的供应，并做好配合工作等。

（4）检查诊疗后护理：膀胱尿道镜、输尿管镜检查诊疗术后，病人常有肉眼血尿，嘱其适当多饮水，遵医嘱给予止血药和抗菌药物。如果病人感觉尿道疼痛，可给予止痛处理。若发生严重损伤，出血较多，应留院观察、输液及应用抗菌药物。必要时，留置导尿管，按尿道损伤处理。肾镜操作后按手术对待。

（三）膀胱冲洗病人的护理

膀胱冲洗是通过留置导尿管或耻骨上膀胱造口管，将冲洗液注入膀胱后，再经导管排出，可反复进行。多用于前列腺、膀胱手术后以及长期留置导尿的病人。常用的冲洗液有等渗盐水、0．02%呋喃西林、0．02%乳酸依沙吖啶（别名：雷佛奴尔）、3%硼酸溶液、抗菌药物溶液等。水温最好保持在35～37℃，但膀胱内出血时，应使用4℃左右的冷冲洗液。冲洗次数及注入液体量，应根据病人具体情况而定，一般可每天2～3次，每次冲洗液量一般不应超过100ml，膀胱手术后每次冲洗液量不应超过50ml。常用的冲洗方法有：

图18－2　密闭式膀胱冲洗示意图

1．密闭式冲洗法　即输液式冲洗法（图18－2）。病人卧床，将装有冲洗液的输液袋（或瓶）悬吊于床旁输液架上，袋高应距病人骨盆100cm左右，经输液管连接三腔导尿管或膀胱造口管。接好引流袋（或瓶），引流袋的位置应低于床面。冲洗前，先引流尿液，使膀胱排空，然后夹住引流管，开放冲洗管，使冲洗液缓慢流入膀胱，每次滴入100ml左右后，夹住冲洗管，开放引流管，使引流液流入引流袋内。膀胱内的冲洗液排空后，再重复以上步骤，每次反复冲洗3～4遍即可。也可持续膀胱冲洗。

图18－3　膀胱冲洗器

2．开放式冲洗法　就是用膀胱冲洗器（图18－3）或大注射器进行冲洗的方法。冲洗时，先将留置导尿管或膀胱造口管与引流接管分开，远端引流管用无菌敷料包好，置于一边，用70%乙醇棉球消毒导尿管或膀胱造口管与引流管接口处，一手将无菌敷料固定导管末端，另一手将吸有冲洗液的冲洗器置入导管，将冲洗液缓缓注入膀胱，然后缓缓吸出，或让膀胱内的液体自行流出。膀胱内液体排空后，再重复以上步骤，如此反复冲洗，直至流出液澄清为止。冲洗结束后，将远端引流管也冲洗一遍，然后再接通导管继续引流。