清创术及更换敷料法

项目四　清创术及更换敷料法

一、清创术

清创术（debridement）是处理开放性创伤最重要、最基本和最有效的手段。通过清创，可以使污染伤口变为清洁创口，开放性损伤变为闭合性损伤。损伤早期，因细菌仅停留黏附于污染创面，其后才大量生长繁殖、侵入创道内的组织引起感染，故清创时间越早效果越好。

1．适应证

6～8h以内的开放性伤口应行清创术。如伤口污染轻、坏死组织少（如切割伤）、局部血运丰富、早期已包扎并使用抗生素的病人，手术时间可适当推迟，而头皮由于抗感染和愈合能力极强，即使伤后72h手术，清创效果在多数情况下仍较为满意。如伤口已有明显感染，则可不做清创术，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。

2．术前准备

（1）清创前须对伤员进行全面处理，如有休克，应先抢救生命，待休克好转后争取时间再进行清创。

（2）如颅脑、胸部、腹部有严重损伤，应先予以处理。如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，并做X线检查协助诊断。

（3）应用止痛药物和术前镇痛药物。

（4）如伤口较大、污染严重，应预防性使用抗生素，在术前1h、手术中和手术后分别应用一定剂量的抗生素。

（5）注射破伤风抗毒素时，轻者用1500U，重者用3000U。

3．麻醉　上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬脊膜外腔阻滞麻醉。较小、较浅的伤口可使用局部麻醉；伤口较大且进行清创术复杂时则可选用全身麻醉。

4．手术步骤

1）清洗去污

清洗去污分为清洗皮肤和清洗伤口两步。

（1）清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或酒精擦去伤口周围皮肤的油污。术者按常规方法洗手、戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一只毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10min。

【课堂互动】

清创术的步骤有哪些？

（2）清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，用生理盐水冲洗伤口，再用消毒镊子或小纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。

2）清理伤口

施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣，戴手套后即可清理伤口。对于浅层伤口，可将伤口周围不整齐的皮肤边缘切除0．2～0．5cm，切面止血，并消除血凝块和异物，切除失活组织后行血管清创术，切除明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。

对于深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血或用镊子夹镊不收缩者，表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除，以免切除过多而影响功能。为了处理较深部伤口，有时可适当扩大伤口和切开筋膜，清理伤口，直至看到比较清洁和显露血循环较好的组织。

如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片；已与骨膜游离的小骨片则应予以清除。浅部贯通伤的出入口较接近者，可将伤道间的组织桥切开，变两个伤口为一个。如果伤道过深，则不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。伤口如有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。

3）修复伤口

清创后再次用生理盐水清洗伤口。再根据污染程度、伤口大小和伤口深度等具体情况，决定伤口是开放还是缝合，是一期缝合还是延期缝合。未超过12h的清洁伤口可一期缝合；大而深的伤口，在一期缝合时应放置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布条引流，待4～7d后，如伤口组织红润、无感染或水肿时，再做缝合。头部、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。缝合伤口时，不应留有死腔，张力不能太大。重要的血管损伤应修补或吻合；断裂的肌腱和神经干应修整后缝合；显露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洗后缝合；胸腹腔的开放性损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。

4）包扎

包扎的目的是保护伤口、减少污染、固定敷料和有助于止血。包扎时应注意引流物的固定并记录其数量。

5．术后处理

（1）根据全身情况输液或输血。

（2）合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。

（3）注射破伤风抗毒素；如果伤口深、污染重，应同时肌内注射气性坏疽抗毒血清。

（4）抬高伤肢，促使血液回流。

（5）了解注射伤肢血运情况、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等，并进行处理。

（6）一般应根据引流物情况，伤口引流条在术后24～48h内拔除。

（7）伤口出血或发生感染时，应立即拆除缝线，检查原因，进行处理。

二、更换敷料法

更换敷料法（dressing　exchange）又称换药，是指对经过初期治疗的伤口（包括手术切口）做进一步处理的总称。其目的是动态观察伤口变化，保持引流通畅，清除伤口分泌物、异物及坏死组织，控制局部感染，保护并促进新生上皮组织及肉芽组织生长，使伤口尽快愈合。换药是外科的一项基本操作技术，正确的换药方法、引流物的放置、适当的敷料、恰当的换药间隔时间是保证伤口愈合的重要条件。否则，不仅达不到目的，反而会延误伤口愈合，甚至导致伤口感染。因此，正确的换药是提高外科治疗效果的关键措施之一。

1．换药原则

（1）严格遵守无菌操作原则，防止发生医院内感染。

（2）换药环境和时间：换药应在换药室进行，住院病人也可在床旁换药。换药时要求室内空气清洁，光线明亮，温度适宜。一般下列情况不安排换药：晨间护理时；病人进餐时；病人睡眠时；家属探视时；手术人员上手术台前。

（3）换药顺序：先换清洁伤口，再换污染伤口，最后换感染伤口。特异性伤口应由专人换药。

（4）换药次数：按伤口情况和分泌物而定，原则上创面上的敷料湿透即应换药。清洁伤口一般在缝合第3天换药一次，至伤口愈合或拆线时，再次换药；肉芽组织生长健康、分泌物少的伤口，每日或隔日更换一次；放置引流的伤口，渗出较多时应及时更换；脓肿切开引流次日可不换药，以免出血；感染重、脓液多时，一天应更换多次，保持外层敷料不被分泌物浸湿。

2．换药步骤

1）换药前准备

【课堂互动】

换药的步骤有哪些？

（1）病人准备：向病人做好解释工作，取得其配合。帮助病人取舒适体位，充分暴露创面以便于操作，同时注意保暖。严重损伤或大面积烧伤病人，必要时在换药前应用镇静剂或止痛剂。

（2）换药者准备：按无菌操作原则戴口罩、戴帽子、穿工作衣，观察伤口情况，评估需要的器械和敷料的数量、种类。操作前须洗手，然后准备换药用品。

（3）物品准备无菌换药碗（盘）1个、污物碗（盘）1个、手术镊2把、消毒棉球、纱布、绷带、引流物等。

2）操作步骤

（1）去除伤口敷料：撕胶布时方向与伤口纵轴方向平行，动作轻柔，外层敷料用手揭去，内层敷料用无菌镊除去；当最内层敷料干燥、与创面粘贴紧密时，可用生理盐水浸湿软化敷料后再揭除。

（2）处理创面：用双手执镊操作。处理时先用酒精棉球由外向内擦拭、消毒伤口周围皮肤，消毒范围大于敷料范围，避免拭入伤口内。再用生理盐水棉球蘸吸除去创口内的分泌物及脓液，拭净分泌物、脓液，坏死组织、痂皮予以剪除，酌情取标本送细菌培养。视伤口深度和创面情况置入适宜的引流物。一般浅部伤口用凡士林纱布；分泌物多时可用盐水纱布，外加多层干纱布。

（3）包扎固定伤口：用75%酒精再次消毒周围皮肤一遍，以无菌敷料覆盖创面及伤口，用胶布或绷带固定。敷料覆盖的大小以不暴露伤口并达伤口外3cm左右为宜，数量视渗出情况而定。最后以胶布固定，如创面广泛、渗液多，可加用棉垫及绷带包扎。

3）换药后整理

换药完毕，协助病人卧于舒适体位，整理床单位。整理用物，更换下来的各种敷料集中于弯盘，倾倒于污物桶内，所用器械先浸泡在消毒液中做预处理，再进一步消毒灭菌。特殊感染的敷料（如破伤风敷料）应随即焚烧销毁，器械、器皿做特殊灭菌处理。

3．不同伤口的处理1）缝合伤口的处理

无引流物的缝合伤口，如无感染现象，可到拆线时更换伤口敷料。对于手术中渗血较多或有污染的伤口，伤口内常放置橡皮片或橡皮管引流，如渗血、渗液湿透外层纱布，应随时更换敷料，引流物一般于术后24～48h取出。局部以70%酒精消毒后，更换敷料。伤口拆线：一般头部、面部和颈部手术4～5d拆线，四肢手术10～12d拆线，其他部位手术7～8d拆线，减张缝合14d拆线。年老体弱者或营养不良者，应适当推迟拆线时间。

术后如病人自觉伤口疼痛或有发热，应及时检查伤口，确定是否有感染发生。如出现缝合反应，或针眼周围发红，可用70%酒精湿敷或红外线照射，使炎症吸收。出现针眼处小脓疱时，即刻拆除此针线并去除伤处脓疱，再涂以0．5%磺伏。伤口感染初期采用物理疗法，化脓时应拆除部分缝线，进行引流。

2）肉芽创面的处理

根据创面的变化采取不同的措施。

（1）生长健康的肉芽组织为鲜红色，质地致密，呈颗粒状，分泌物少，触之易出血，处理时先以生理盐水棉球蘸吸除去分泌物，外敷等渗盐水纱布或凡士林纱布即可。较窄的伤口可用蝶形胶布拉拢创缘，有利于伤口尽早愈合，减少瘢痕形成。面积较大的新鲜肉芽组织，应尽早植皮覆盖，缩短愈合时间，增强伤口表层强度。

（2）肉芽组织生长过度，高于创缘者，会阻碍周围上皮生长，可将其剪平，以棉球压迫止血，或用硝酸银灼烧后再用生理盐水湿敷，数小时后肉芽组织可复原，再拉拢创缘或植皮。

（3）肉芽组织水肿者，创面淡红，表面光滑，质地松软，触之不易出血，宜用3%～5%氯化钠溶液湿敷，并注意病人全身营养状况。

（4）伤口脓液量多而稀薄时多用含抗菌溶液的纱布湿敷，以促进水肿消退。

（5）创面脓液稠厚，坏死组织多且有臭味者，应用含氯石灰硼酸溶液（如优锁溶液）等湿敷。

3）脓肿伤口的处理

伤口深而脓液多者，换药时必须保持引流通畅，必要时冲洗脓腔。可向脓腔插入导尿管，选用生理盐水、0．5%磺伏溶液等进行有效的脓腔冲洗。根据创面、伤口情况选用引流物，浅部伤口常用凡士林或液体石蜡纱布；伤口较小而深时，应将凡士林纱布条送至创口底部，但不可堵塞外口，个别小的引流口需再切开扩大。由于肉芽组织有一定的抗感染能力，一般无须在局部使用抗菌药物。

4）拆线方法

一期愈合的伤口或切口，应根据预期愈合的时间及缝合方法按清洁伤口操作和拆除皮肤缝线。消毒皮肤和缝线后，以手术镊夹起缝合线结，用线剪在线结下紧贴皮肤处剪断缝线，随即将其向切口方向抽出，再消毒切口，用无菌敷料覆盖，以胶布固定。

能力检测

1．名词解释

损伤、挤压综合征、更换敷料法。

2．病例分析

某病人，男，体重60kg，不慎被沸水烫伤，立即送进医院。护理体检：神志清楚，脉搏104次/分、血压12/8kPa（90/60mmHg），面部、颈部、胸部、腹部、双前臂、双手布满大水疱，感觉剧痛，双小腿水疱较小，有拔毛痛，双足呈蜡白色，可见树枝状静脉栓塞网。入院后开始静脉输液，并同时进行清创。请问：

（1）估计烧伤总面积是多少？

（2）主要的护理诊断有哪些？

（3）计算伤后第一个24h的补液总量及分配。

（渠海峰）