流动人口结核病防治

第2节　流动人口结核病防治

随着世界经济全球化趋势日渐明显，人口规模流动逐渐成为全球性现象，流动人口结核病是目前影响结核病控制工作的三大障碍之一，流动人口患者已成为疫情从高疫情地区向低疫情地区传播的桥梁。流动人口具有流动性强、结核病患病率高和患病后治疗管理困难等特点，按照传染病属地化管理的原则，各地开展流动人口肺结核患者的报告、登记和治疗管理工作，将流动人口结核病纳入国家结核病防治规划，针对流动人口肺结核患者落实国家规定的相关减免政策，是做好流动人口结核病控制工作的重要保障。

一、问题与背景

流动人口是指非本地户籍人口，而在本地区居住，包括已申请暂住证的外省市人员(排除一次性就诊、探亲访友、旅游等情形)。我国经济的高速发展伴随着人口流动的增多，给结核病控制工作带来了严峻的挑战，目前我国流动人口数量已经超过了全国总人口的10%。人口的流动对结核病疫情影响早已被国内外学者所重视，近年来流动人口中肺结核患者数量明显增加，对结核病疫情扩散的影响也逐渐加重。因此，必须采取有效的控制措施干预流动人口肺结核患者特别是传染性肺结核患者才能更有效地控制疫情。现阶段人口流动的主要方向是从农村流向城市，从经济欠发达地区流向经济发达地区，由中西部地区流向东部沿海地区，形成了肺结核患者从高疫情地区向低疫情区流动的趋势。另外，由于流动人口偏于经济收入低、工作和生活条件差、文化程度低、健康观念差，容易受到歧视，基本属于弱势群体，他们面临比户籍人口更多、更复杂的健康风险。相关调查显示，流动人口传染性肺结核患病率远高于户籍人口，且就诊延迟情况严重，规范治疗率低。2005年某市流动人口传染性肺结核患者登记率几乎是户籍人口的两倍，涂阳患者治愈率仅为52．8%。个别城市原本降低的肺结核疫情也由于流动人口的大量涌入而使结核病患者发病大幅增加。目前，对流动人口的结核病防治工作已经成为我国结核病防治规划中亟待解决的问题之一。流动人口肺结核患者发现与治疗管理难度大、完成疗程率低、依从性差等因素仍然阻碍结核病控制工作的进展，如何减少流动人口患者就诊延迟、中断治疗已成为目前肺结核控制及患者管理的关键。

1．流动人口肺结核患者的发现　肺结核患者的发现很大程度上依靠综合医院的转诊，尤其是流动人口不能享有居住地居民的各种医疗保障，患者出现肺结核可疑症状后大多选择到私人诊所、区级(乡镇)较小的综合医院或者到药店购药自我治疗，直接去结核病防治机构就诊的比例相对更低，致使流动人口结核病患者就诊延迟率直接影响了该人群对城市卫生服务的有效利用。同时也说明大多数患者对国家结核病的防治政策还不是太熟悉，对肺结核可疑症状的识别还有困难，提示在今后的防治工作中结核病防治机构应注重提高对群众结核病防治知识的宣传，使患者出现肺结核可疑症状时能考虑到可能得了肺结核，并主动到结核病防治机构就诊。实际工作中通过健康检查发现的流动人口患者比例相对较高，提示今后坚持在重点人群(学校监狱、劳动密集型企业)中进行进行常规监测，发现有疑似肺结核症状者督促及时就诊，是可靠有效的患者发现途径。

2．流动人口肺结核患者的治疗　流动人口肺结核患者在发病之初就诊延迟比例较高，并且在治疗过程中中断治疗患者较多。原因是这部分人群偏于文化程度低、健康观念差，经济收入低、工作和生活条件差、容易受到歧视，即使是确诊的结核病患者，需承担相当的辅助治疗费用，但又不能享受合作医疗的救助，致使一部分患者无力承担辅助治疗费用而放弃规范治疗，重新成为传染源，造成比户籍人口更多、更复杂的健康风险。医生在患者确诊后，应向患者强调规范治疗的重要性及不规范治疗的危害，劝其在治疗过程中尽量在居住地完成全疗程的规范治疗。若必须离开，要提前通知负责治疗管理的医生，以便帮其落实后续治疗管理事宜。若患者转出应通过结核病管理信息系统将患者信息转出，并及时联系转入地结核病防治机构，请转入地结核病防治机构代为负责患者的后续治疗管理，与患者进行联系确保患者顺利到达转入地结核病防治机构。

3．流动人口肺结核患者的管理　根据流动人口的特性，可以选择恰当的治疗管理方式，如患者担心外人知晓，应尽量选择家庭督导员或定期约定随访，以期提高患者的配合及治疗依从性，对在治疗过程中中断治疗的流动人口肺结核患者应进行及时追访。结核病防治机构在有能力的前提下固定专职人员定期电话随访患者服药情况，鼓励患者完成疗程，减少患者中断治疗情况的发生，及时发现患者联系方式的变更，随时记录便于后续督导管理。

二、流动人口结核病控制的新机制

1．加大宣传，降低患者就诊延迟　加大对结核病防治知识的宣传，特别是肺结核可疑症状的识别、免费诊断、免费治疗政策等，充分利用口头、文字、大众媒体等方式，针对流动人口与户籍人口构成不同采用不同宣传形式，扩大宣传效果，广泛提高肺结核防治知识的知晓率，增强人们的结核病防治意识，使人群能充分认识结核病的危害，出现肺结核可疑症状后能及时主动地到结核病防治专业机构就诊检查，减少患者自身原因的就诊延迟，降低患者就诊延迟率，减少就诊延迟天数。教育患者自觉养成良好的卫生习惯，让患者了解自己的病情，树立战胜疾病的信心。

2．提高补助标准，增加患者治疗依从　性全球基金流动人口控制项目的工作措施有助于降低流动人口患者就诊延迟。另外扩大对结核病患者的补助政策，减轻患者就诊的顾虑，扩大医疗保障体系提高医保报销范围、比例，特别是农村地区，方便患者就诊的同时减轻就诊经济负担，有助于促进患者就诊积极性，降低就诊延迟。

3．特殊群体的健康体检　定期组织对企业、学校，特别是既往出现过肺结核患者的单位进行全员体检，主动做好高龄人群的健康体检，以期早期发现、早期诊断，降低患者就诊延迟。

4．加强乡村医生培训，做好推荐工作　加强对各级医院、乡镇卫生院、村卫生室医务人员的结核病防治、诊断、治疗及转诊知识培训，提高临床医生对结核病诊断水平及警惕性，减少误诊、漏诊;宣传结核病归口管理政策，注重医生素质考核，加深对结核病防治政策的理解，尤其是大型综合医疗机构和健康体检机构的培训学习，努力提高乡村医生结核病的认知水平，做好患者健康检查工作，降低患者就诊延迟，提高患者发现。

三、结果与产出

1．流动人口与户籍人口肺结核患者年龄构成不同　对全球基金项目地区流动人口与户籍人口肺结核患者发病情况的研究发现，流动人口肺结核患者以中青年为主，其中29岁以下组和60岁以上组患者分别占56．46%和10．81%，原因可能为外出务工人员多为中青年;户籍人口肺结核患者以中老年为主，其中29岁以下和60岁以上患者分别占28．07%和32．77%。针对流动人口较多的区域应以中青年作为结核病控制工作的重点人群，而流动人口较少的地区则应特别重视中老年群体的结核病防控工作。

2．实际工作中发现，尽管流动人口整体上因经济条件差、自我保健意识低容易产生就诊延迟，但在全球基金流动人口结核病控制项目地区户籍人口与流动人口肺结核患者就诊延迟率无差异，这说明全球基金流动人口项目措施的实施，对降低流动人口患者的就诊延迟方面有较大的促进作用。

3．复治患者就诊延迟率和就诊延迟时间均高于初治患者，提示尽管复治患者既往治疗过结核病，但对肺结核可疑症状仍不敏感，出现肺结核可疑症状后仍不能及时就诊，提示患者在既往治疗过程中掌握的结核病防治知识不够。

4．就诊延迟的流动人口肺结核患者中涂片阳性比率明显增高。做好患者及时就诊工作，降低就诊延迟率对于控制传染源具有重要公共卫生意义。

四、经验与启示

通过近几年全球基金流动人口结核病控制工作的开展，一些新的措施在项目地区逐步实施，取得了良好的效果。项目的主要经验与启示有:

1．增加对患者的交通及营养补助。研究资料表明流动人口大多经济收入低、工作和生活条件差，所以作为结核病控制机构应该对流动人口予以更多的关注与关爱。如提高对患者交通、营养补助，提高了患者的治疗依从性，也广泛宣传了国家对流动人口结核病控制工作的优惠政策，这样避免了患者“停手停口”的尴尬局面。

2．广泛宣传，消除对结核病患者的歧视。针对多数流动人口文化程度低、健康观念差，容易受到歧视的特点，项目要求各项目地区广泛宣传结核病对健康人群的危害，传播途径，强调任何人都有可能感染结核杆菌并可能发病，结核病是可以治愈的，结核病并非由于某些不被认同的的行为导致，结核病患者并不因结核病而羞耻。通过建立肺结核患者俱乐部，开办健康讲座，建立医患沟通制，开展健康服务热线等措施，改变人们对结核病的看法、观念，使健康人在得了结核病之后能够及时就诊，不再羞于就医。目前开展的结核病健康教育活动应针对流动人口与户籍人口人群构成不同设计不同形式的，使主要人群易于接受的、喜闻乐见、通俗易懂的方式进行，以提高宣传效果。

3．动员全社会参与结核病控制工作。随着经济的发展，国民素质的提高，结核病控制工作势必将越来越复杂。当前，结核病患者的管理问题、病情告知等问题均牵扯到个人隐私的问题。发现一名传染性患者，若将其病情告知周围同事则泄露了个人隐私，若不告知其家人朋友，会增加其传播的概率。类似这种情况仅仅依靠结核病防治机构的力量难以做好平衡。

(李永文)