胃迷走神经切断术

第九节　胃迷走神经切断术

一、胃迷走神经切断术治疗溃疡的理论基础

1.选择性胃迷走神经切断术　治疗溃疡的基本原理是阻断迷走神经兴奋对泌酸细胞的刺激作用，使神经相的胃酸分泌降低，同时迷走神经切断术后壁细胞，对于促胃液素刺激的敏感性降低，从而胃酸分泌减少，达到溃疡愈合目的。

2.迷走神经干切断术　膈下切断迷走神经前后干，去除了整个腹腔脏器的迷走神经支配，故又称全腹迷走神经切断术。

3.选择性迷走神经切断术　只切断支配胃体部的迷走神经支，保留胃支配以外的迷走神经，又称全胃迷走神经切断术。

4.高度选择性迷走神经切断术　只切断支配胃体部的迷走神经支，保留胃窦的神经及全部胃以外的神经支配，又称为近端胃迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术。

二、胃迷走神经切断术的手术操作特点

（1）在胃切迹上方，切开肝胃韧带，靠近胃小弯向贲门方向分离迷走神经前干的胃支，将其逐一切断结扎，同时切断结扎来自胃左动脉的伴行血管。

（2）高选择性胃迷走神经切断术：分离支配壁细胞的迷走神经。一般自鸭爪上3～4cm左侧开始靠近胃小弯向上至食管裂孔处，作为分离壁细胞迷走神经的范围，特别是食管下端贲门区域的迷走神经纤维支，必须彻底切除。

（3）解剖小网膜前叶：先在小网膜上辨认肝支，后者由迷走神经前干以下2～2.5cm处分出，有时可有多支和鸭爪支。在肝支和鸭爪前神经之间形成三角内的小网膜薄而无血管。在此处切开一小口，将食指和中指由此伸入。术者借小网膜后面的手指及其前面的拇指做胃小弯血管及鸭爪神经的探查和分离。

三、保留幽门的胃大部切除术

Maki最早报道保留幽门的胃大部切除术治疗胃溃疡。有报道保留幽门的胃大部切除术治疗胃溃疡134例，平均随访16.6年，倾倒综合征发生率为4.4％，仅4例复发。

手术要点：保留幽门血供，距幽门环1.5cm处切断胃窦，行胃大部切除术，封闭近端胃小弯侧，大弯侧与胃窦对端吻合。实验研究提出保留1.5～2cm的胃窦，术后幽门功能正常；保留胃窦＞3cm时降酸效果差，而＜1cm则幽门括约肌功能受损。

四、迷走神经切断术后并发症

迷走神经切断术后常因胃张力降低而发生胃潴留，易采用非手术治疗好转。其他较重要的并发症如下。

1.吞咽困难　多见于迷走神经干切断术后，发生率为10％～15％。发生原因：①术中对食管下端剥离所引起的食管局部水肿、痉挛，一般发生于术后2周内，可逐渐恢复。②迷走神经前干在贲门以上2cm处常分出一支进入食管肌层，称为Harkins支。如行迷走神经干切断时误伤此支，术后造成较长时期的痉挛性狭窄，表现为术后明显吞咽困难，进流质、半流质时尚好，进干食时有阻挡感。可试行食管扩张治疗，吞咽困难可逐渐恢复。

2.胃小弯缺血坏死　多见于高选择性迷走神经切断时。在切断迷走神经胃支的同时，常需在小弯侧分段结扎局部的胃左血管；在胃小弯前后1～2cm的狭长区域内，胃小弯的黏膜下层血管不形成血管丛，因此当分段结扎切断局部胃左血管时如剥离较深，即可造成局部缺血坏死。其发生率并不像原来认为的很低，因缺血坏死多局限于胃小弯黏膜层，局部缺血坏死性溃疡形成。当溃疡的直径为0.4～2.0cm时多无症状，溃疡直径＞3.0cm易发生溃疡出血，胃小弯缺血坏死的发生率为20％以上，而发生胃壁全层坏死穿孔者很少见。

3.腹泻　迷走神经切断术后，有1/3的患者会发生大便次数增加，可能与胆酸代谢改变有关，因为服用考来烯胺后可以有效改善症状。

（韩少良）

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