胃癌根治性全胃切除术

【适应证】

胃体浸润型癌、全胃癌、皮革样胃癌、胃远端癌侵及胃体、不在同一分区的胃内多发癌、残胃癌或胃上部浸润型癌应做根治性全胃切除术。

【禁忌证】

同远端胃癌根治术。

【术前准备要点】

同远端胃癌根治术。

【麻醉与体位选择】

全身麻醉；仰卧位，头略抬高。

【手术要点与技巧】

上腹正中切口，可切除剑突达剑突上方2～3cm，足侧应至脐下2～3cm，切口应足够大，以保证良好的视野，必要时可在第7肋间水平加做横行切口达左侧肋缘。

进腹后，按照远端胃癌根治术的方法探查腹腔，确定本手术方式的适应证。

用自动拉钩牵开并保护伤口。步骤可参考图示（图1-136），按照远端胃癌根治术的方法，切断胃结肠韧带，剥除横结肠系膜前叶，清除（4d）和（14v组）淋巴结，如发现结肠中动脉旁（15组）、胰腺下方（18组）和胰腺前方（17组）淋巴结肿大，应一并清除。显露胃网膜右静脉和胃网膜右动脉，于根部切断结扎，清除幽门下淋巴结（6组）。

转向右上腹处，显露胃右动脉，于根部切断结扎，清除其周围淋巴组织（5组），分离出胆总管、肝固有动脉和门静脉，清除（12组）淋巴结。

距离幽门环3～4cm切断十二指肠壶腹部，向下方牵拉胃，靠近肝脏下缘切断肝胃韧带，向左达食管旁，清除贲门右侧（1组）和胃小弯（3组）淋巴结。

将胃向左侧翻起，切开肝总动脉前被膜，将肝总动脉周围淋巴结（8组）清除，切开胃胰韧带，显露胃左静脉，于根部切断结扎。沿肝总动脉继续向近心端分离，显露脾动脉和胃左动脉根部，于根部切断结扎胃左动脉，清除其周围淋巴结（7组），向远端分离脾动脉，清除其周围淋巴结（11p），切断结扎胃后动脉，向根部分离腹腔动脉干，清除其周围淋巴结（9组）。此时可检查肠系膜上动脉根部有无肿大淋巴结（14a），如有应清除。

按照近端胃癌根治术的方法，显露食管下端，分离并切断双侧迷走神经，距离肿瘤边缘5cm切断食管，如游离范围不够，可切开并缝扎膈肌脚。清除贲门左侧淋巴结（2组）。切断胃膈韧带。靠近脾脏切断胃脾韧带，清除大弯侧淋巴结（4sa和4sb组）。沿胰腺上缘清除脾动脉周围淋巴结（11d）和脾门处淋巴结（10组）。移除标本。

按照食管空肠Roux-en-Y吻合术的方法完成吻合，重建消化道连续性，通常使用自动化吻合器械，以缩短手术时间。

在肝脏下缘处放置Penrose引流管。

【术后处理】

因手术创伤大，注意全身情况的监测和支持治疗；全胃切除后不必放置胃管，或在食管空肠吻合口近端放置胃管接引流袋，观察1d，无出血后可拔除；胃肠功能恢复后，按照近端胃切除后的进食方法开始进食，并观察引流情况，确定无吻合口瘘和十二指肠残端瘘后拔除引流管；预防感染；营养支持。

图1-136　手术步骤