腹膜后血肿的手术决策

第六节　腹膜后血肿的手术决策

腹膜后血肿（retroperitoneal hematoma）多系高处坠落、挤压、车祸等所致腹膜后脏器（胰、肾、十二指肠）损伤，骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起。出血后，血液可在腹膜后间隙广泛扩散形成巨大血肿，并可渗入肠系膜间。巨大血肿的失血量多达3000～4000ml，可引起严重的失血性休克，是临床上较为常见的损伤。由于受损的腹膜后器官不同，出血的来源也不同，外科医师必须在术中决定是否切开血肿探查。贸然切开血肿，不但止血困难，而且有可能使血肿减压，造成更多出血。但遗漏必要的血肿切开探查，意味着受损器官不能获得合适的处理，将酿成严重后果。

一、腹膜后血肿分区

1.腹膜后血肿Ⅰ区　常由十二指肠损伤、胰腺损伤、大血管损伤所致，应积极切开血肿，探查并处理受损的腹膜后器官。

（1）腹膜后积气、胆汁染色是十二指肠损伤的特征性表现。

（2）胰腺损伤易被遗漏，清除血肿后仔细观察胰腺的外形是防止漏诊、漏治胰腺损伤的关键。

（3）大血管损伤出血量多、速度快、血肿大，充足的血源和积极抗休克治疗，当机立断的手术决策是抢救成功的关键。

（4）胸腰椎骨折所致Ⅰ区血肿，多属于稳定型。范围不大、无波动、无震颤，一般不需要探查。

2.腹膜后血肿Ⅱ区　最常见原因是肾损伤，其次是结肠损伤，原则上应切开血肿探查。

（1）结肠损伤必须行一期修复或分期手术。

（2）肾损伤常伴有血尿，依据损伤程度不同，处理方法也不同。

（3）Ⅰ～Ⅲ级损伤者腹膜后血肿属于稳定型，范围小、张力小、无搏动或震颤，一般不需要切开血肿。

（4）Ⅳ～Ⅴ级损伤者，腹膜后血肿呈扩展型，范围大、张力高，有搏动或震颤，应切开探查并作相应处理。

3.腹膜后血肿Ⅲ区　由骨盆骨折所致者占绝大多数，少部分患者有膀胱、直肠损伤，而后者术前、术中诊断多无困难，故对Ⅲ区血肿在排除膀胱、直肠等器官损伤后，一般应避免作血肿切开。

4.Ⅲ区血肿的探查指征

（1）摸不到股动脉搏动。

（2）有直肠、膀胱、输尿管损伤。

（3）血肿与会阴部创口相通或已经破入腹腔。

（4）血肿为扩展型或伴有搏动。

二、临床表现特点

（1）腹膜后血肿因出血程度与范围各异，临床表现并不恒定，并常因有合并损伤而被掩盖。

（2）一般来说，除部分伤者可有腰肋部瘀斑（Grey Turner征）外，突出的表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹。

（3）伴尿路损伤者则常有血尿。血肿进入盆腔者可有里急后重感，并可借直肠指诊触及骶前区有波动感的隆起。

（4）B超或CT检查可帮助诊断。如后腹膜破损而使血液流至腹腔内，经腹腔穿刺或灌洗具有一定诊断价值。

三、外科手术注意事项

（1）多数需行剖腹探查。

（2）剖腹探查前应进行积极的术前准备，包括输血、补液、抗休克及消除感染等。

（3）手术中如见后腹膜并未破损，可先估计血肿范围和大小，而后全面探查腹内脏器并对损伤做相应处理。这时再对血肿的范围和大小进行一次估计，以了解血肿是否扩大。如血肿有所扩展，则应切开后腹膜，寻找破损血管，予以结扎或修补；如无扩展，可不予切开。

（4）如血肿位置主要在两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间，血肿可来自腹主动脉、腹腔动脉、下腔静脉、肝静脉、肝后腹膜外部分、胰腺，应切开后腹膜，予以探查，以便对受损血管或脏器做必要的处理。

（5）探查血肿时，应尽力找到出血点并予以控制；无法控制时，可用纱条填塞，静脉出血常可因此停止。填塞的纱条应在术后4～7d逐渐取出。拔除过早，有发生再出血的危险。

创伤性腹膜后血肿多无特别的临床症状，常合并骨盆及腰椎骨折以及腹膜后脏器损伤，如肾损伤、十二指肠破裂、胰腺外伤、血管断裂等，临床特点主要为腹胀、腹痛、腹膜刺激征。单纯的腹膜后血肿以腹胀为主，腹痛及腹膜刺激征次之，与腹腔脏器的损伤有时很难鉴别。腹膜后血肿所致的腹膜刺激征较脏器损伤所致的腹膜刺激征为轻，而以腹胀为主。BUS对诊断腹膜后血肿的价值是肯定的，诊断阳性率为94.1％，且在急诊的情况下可诊断出是腹腔液体，还是腹膜后血肿。腹腔液是移动的，腹膜后血肿是固定的。腹腔穿刺阳性对腹腔脏器的损伤有较高的价值，但腹膜后血肿，一般为血性稀薄的腹腔液，这对腹膜后血肿的诊断有间接意义。腹腔穿刺对腹膜后血肿的诊断常有肯定意义，大的腹膜后血肿血液可渗入或破入腹腔，腹腔穿刺为阳性。如腹腔穿刺误入血肿也可为阳性，易与腹腔出血相混淆。近年来，CT、MRI的运用，无疑对腹膜后血肿的确诊有极大意义。

腹膜后血肿的动态观察对诊断以及治疗有着较大的意义。单纯的腹膜后血肿以密切观察为主，即使是较大的血肿也不采取手术止血。因为腹膜后为疏松的结缔组织，血肿增大到一定程度本身压力增大，自行压迫停止出血。对个别扩展型的血肿由BUS及CT动态观察，以及结合临床症状综合分析适时进行手术。对于腹膜后大血管损伤应积极修补，以及采取其他止血措施。骨盆骨折后骶前腹膜后巨大血肿，若切开探查止血，有引起无法控制的出血危险。除考虑腹膜后血肿诊断外，还要考虑合并伤的治疗。