小肠疾病的诊断思路

第三节　小肠疾病的诊断思路

一、上消化道内镜检查与小肠疾病

1.食管镜检查与小肠疾病　上消化道内镜检查作为上消化道疾病的常规检查而被广泛应用，详细、仔细的上消化道检查可作为诊断小肠疾患存在的线索。如：①中青年食管内发现多发的糖原棘皮病（glycogenic acanthosis），则有并发Cowden病的可能，需要检查小肠有无错构瘤性病变；②并发食管扩张及反流性食管炎者可见于全身性硬化症（硬皮病）；③青年食管小溃疡性病变有并发Crohn病可能。

2.胃镜检查与小肠疾病　倘若在胃底发现多发息肉及胃窦部发现平坦、凹陷型腺瘤，并发家族性大肠腺瘤的可能性较大，在进行大肠检查的同时有必要检查十二指肠乳头部及小肠。从贲门至胃体上部，发现横行钩状凹陷病变沿纵轴方向走行（称为竹节状外观）是Crohn病的特征性所见。胃腔内弥漫微颗粒状黏膜者，有并发血清淀粉样变性A蛋白型（AA型）的可能，同时也可并发十二指肠或小肠的淀粉样物质沉着。胃窦部可见糜烂、发红、水肿等急性炎性变化，有并发Schonlein－Henoch紫癜病或嗜酸性胃肠炎的可能。总之，十二指肠及小肠是上述疾病的好发部位，因而部分病例也需进行小肠X线造影和小肠镜检查。

3.十二指肠镜检查与小肠疾病　十二指肠是小肠弥漫性疾患的常见并发部位，尤其是十二指肠第2段用内镜观察可发现小肠疾患的线索。从十二指肠第2段内镜所见可判定如表1－1所示的小肠疾患，如：①多发微小颗粒状隆起，且黏膜面粗糙病例，有并发免疫增殖性小肠病（immunoproliferative small intestinal disease，IPSID）的可能；②等孢子球虫病（isospora）；③粪线绦虫病；④兰伯鞭毛虫（Giardia lamblia）病；⑤AA型淀粉样变性。AA型淀粉样变性与其他疾患相比，十二指肠黏膜内颗粒状隆起比较稀松，而表现为散在的黄白色黏膜下肿物样隆起，如伴有黏膜皱襞肥厚则应该怀疑AL型淀粉样变性。另外，伴有轻微白色或缺乏色调变化的多发黏膜下肿瘤样隆起，其周边散在白斑或白色绒毛，则是肠淋巴管扩张症。

表1－1　十二指肠第2段内镜所见与主要小肠疾病

＊IPSID：免疫增殖性小肠病（immunoproliferative small intestinal disease）；^＊＊多发黏膜下肿物样隆起的周围伴有散布性白点和白色绒毛；^＃AA型：血清淀粉样变性A蛋白型；^＃＃AL型：免疫球蛋白L链变异型。

另外还有以下情况：①在十二指肠第2段发现皱襞肿大和黏膜弥漫性点状发红，应怀疑嗜酸肉芽肿性胃肠炎；②十二指肠黏膜出现发红、水肿、糜烂及黏膜内出血，应考虑为Schonlein－Henoch紫癜病；③糜烂或小溃疡样病变散在分布，周围有纵行倾向则应该怀疑Crohn病；④无特征的糜烂或小溃疡样病变散在分布，应怀疑为非特异性多发性小肠溃疡。这些小肠疾病可通过十二指肠病变的组织活检而明确诊断。

Crohn病在十二指肠与胃贲门部位一样有纵行的沟状凹陷，称为十二指肠竹样节状改变。不过与胃的竹样节状改变相比，小肠改变特征性较差，多伴有纵行的半球状隆起，同时出现环形皱襞（Kerckring皱襞）上的多发糜烂，这些是Crohn病特征性的上消化道内镜所见。

4.大肠镜检查与小肠疾病　随着医学进步，结肠内镜检查已成为临床实践的常规检查方法，通过它和钡剂灌肠检查的大肠所见也可判定某些小肠疾病。倘若在乙状结肠－直肠段内发现形成样或错构瘤样息肉样小隆起，应检查小肠有无Cowden病；同样结节性硬化症患者见到直肠息肉，则很少并发小肠疾病。

胶原病、过敏性疾患及血管炎综合征等不仅常并发小肠疾病，而且也多并发结直肠疾患。系统性红斑狼疮患者可并发狼疮性肠炎，表现为小肠广范围的急性水肿性炎症，类似发生于结肠贝赫切特病的多发性溃疡。结节性多发性动脉炎主要特征是在乙状结肠－直肠见到不规则性溃疡。

小肠偶有穿孔和穿通样改变。结肠袋减少或消失，粗看类似溃疡性结肠炎的X线改变。不能分辨粗糙黏膜、糜烂及溃疡等病损，有可能是全身硬化症伴随的结肠病变。弥漫性颗粒状质脆黏膜、发红及水肿等改变应考虑为嗜酸肉芽肿性胃肠炎，它与Schonlein－Henoch紫癜病均可在小肠发生广范围水肿性改变，需要予以鉴别。Schonlein－Henoch紫癜病多在大肠发现紫癜样改变，与嗜酸肉芽肿性胃肠炎大肠病变不同。另外，大肠广范围水肿、多发不规则浅溃疡，且溃疡周围红肿，应考虑为Churg－Strauss综合征伴随的大肠病变，需要进一步检查有无小肠并发疾病。

多发小溃疡或不规则溃疡，尤其有纵行溃疡，应高度可疑Crohn病。纤维结肠镜检查时尽可能通过回盲瓣观察末端回肠，而肛门部观察时可借助内镜翻转肛瘘的直肠开口，寻找Crohn病的线索。注意肠型贝赫切特病也可在结直肠内表现为小溃疡，需要予以鉴别。

消化道感染性疾病多累及特定的脏器，偶有同时累及小肠与大肠感染。并发盲肠短缩、回盲瓣开大及萎缩性瘢痕、环状溃疡时，应考虑为肠结核，需要检查小肠有无活动性溃疡或狭窄。回盲瓣的浅溃疡多见于幽门螺杆菌性肠炎，而小肠寄生虫也可在结直肠内镜检查时发现，如本来寄生于小肠的广节裂头绦虫，因肠镜检查时肠道准备可使其移动至结肠。

当然，小肠疾病诊断时，小肠的影像学检查是必需的，但借助详细问诊、理学检查、上消化道或下消化道检查对推测小肠疾病的存在也很重要（图1－1）。小肠疾病伴随的上消化道与结直肠检查异常如表1－2所示。

图1－1　小肠疾病的诊断程序

表1－2　小肠疾病伴随的特征性上消化道及大肠检查异常所见

（续表）

（续表）