我国城市公立医疗机构现状与发展

第一节　我国城市公立医疗机构现状与发展

一、城市公立医疗机构的性质和特征

城市公立医疗机构从狭义上可以理解为政府举办的各级非营利性医疗机构，包括社区医疗机构、综合性医院，以及妇幼保健院、传染病院、精神病院等专科医院，其所有制形式都是公有制。

从性质上看，城市公立医疗机构是政府出资为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构。它是以群众的医疗需求为导向，提供的主要是基本医疗服务，服务对象主要是广大人民群众。不以赢利为目的，其收入用来弥补医疗服务成本。实际运营中的收支结余只能用于自我发展，如改善医疗条件、引进技术、开展新的医疗服务等，同时执行政府规定的医疗服务价格，享受相应的税收优惠政策，属于非营利性医疗机构。

城市公立医疗机构的特征主要体现在3个方面：①由政府投资举办，产权归国家所有；②接受政府提供的财政预算补贴；③非营利性医疗机构，享受免税待遇。其基本职能主要包括：①向社会提供价格低廉的基本医疗服务；②向弱势人群与缺医少药的地区提供免费或低收费的医疗援助；③承担医学科研和医学教育培训等任务，促进医疗技术创新和发展。据此，如何举办公立医疗机构，反映一个国家卫生服务政策的价值取向，同时反映政府实现公众健康服务的理念，对保护人民健康、促进社会发展和维护社会的稳定具有十分重要的作用。在医疗服务市场中，政府的行政管理职能是通过卫生行政机构的规划、组织、监督、协调、控制、执法等实现的，而政府的社会职能是通过公立医疗机构的服务实现的。举办公立医疗机构是政府提供公平的健康服务的动因。

二、我国城市公立医疗机构的现状及问题

2003年底，我国共有各级各类医院17764家，公立医院（包括政府办和国有企业办）为14726家，占全部医院的82．9％，具有数量多、分布广、规模大、战线长等特点。据统计，2003年城市公立医疗机构新增固定资产494亿元，其中房屋163亿元，设备201亿元。其中，国家预算内基本建设投入29亿元。财政专项补助67亿元。由于我国卫生事业长期投入不足，公立医疗机构的大部分发展资金主要靠收入与负债维持运行，到2003年全国公立医院负债总额达1058亿元，当年新增负债96亿元，负债比率达23％。

2004年卫生部发布的第三次全国卫生服务调查数据显示：2003年我国有48．9％的群众有病不去就医，29．6％应住院而不去住院。老百姓的直接感觉就是医疗费用大幅度上涨，经济负担在几倍、几十倍地增加。人民群众的基本医疗保障受到了侵害。现行医疗服务体制的弊端也日渐显现出来。主要表现在以下几方面。

（一）内部运行机制落后

改革开放以前，我国公立医疗机构内部运行机制，存在两个明显的弊端：一是国家对医院的“一统二包”，即国家对医院人员、工资、资产和医疗收费等的统一管理和国家对医院的职工工资、经营与发展全部包下来；二是医院作为卫生行政机构的附属物，所有权和经营权不分，医院没有自主权，责权利不统一。由此导致医院主动性、积极性、创造性受到压抑，出现职工吃医院的“大锅饭”，医院吃国家的“大锅饭”，存在不重视社会经济效益，忽视经济管理，不核算，缺乏活力等严重问题。改革开放后，虽然国家对公立医疗机构进行了多次改革，但是上述的两大弊端依旧或多或少的在各家公立医院中出现。现在的公立医疗机构仍然运营机制僵化，管理手段落后。无严格意义上的人事权和分配权。不享有像民营医疗机构那样对人事、分配制度的充分的决定权，其必须执行国家和省、市关于事业单位人事、分配制度方面的有关政策。这势必制约着优秀的管理人才和出色的医疗技术人员发挥其应有的作用。

（二）医疗机构管理滞后

随着城市公立医疗机构现代化建设和社会主义市场经济的建立，对医疗机构管理提出了更高的要求。传统的管理方法和思路及管理者的观念都应转变。目前城市公立医疗机构的管理，特别是市、区公立医院管理滞后于医院的发展。医院院长和中层管理干部的主体是“医学专家型”，他们有系统的医学知识和丰富的临床经验，但大多数缺乏管理知识学习，并且大多数人是“双肩挑”：一边管理着医院，一边从事着临床业务，这就很难从繁琐的医疗工作中解脱出来，集中精力从宏观的、长远的角度发展医院，无法拿出规范的可操作的激励和约束机制，以至于现在公立医疗机构的内部管理手段与10年前甚至20年前的手段几乎没有差别。再加上现在医院人才队伍建设只注重于医务人员，忽视了对从事管理、卫生经济、质量监控，医学统计、计算机等对医院发展起重要作用的人员队伍建设。在一定程度上都制约了医院的发展。建立职业化医院院长和管理干部队伍的步伐还很缓慢。

（三）卫生资源配置不当

改革开放以来我国城市公立医疗机构有了长足的进步，但由于宏观调控不力，卫生资源配置不当，使得城市中市级医院、区级医院、基层医院的差别日益扩大。目前80％的卫生资源集中在城市市级综合医院，其高精尖设备在数量和规模上已接近或达到发达国家水平。而城市基层公立医疗机构卫生资源严重缺乏，房屋短缺，医疗设备简陋，卫生人员不足。整个城市医疗体系成头重脚轻“倒三角”的不正常局面。再加上市、区、基层公立医疗机构之间没有形成相互指导、相互学习的良好医疗环境，都是各自为营，相互争夺医疗市场，造成资源浪费。因此，医疗服务就不能满足不同层次人员的需求。

（四）医疗机构发展盲目

改革开放以来，随着经济体制的转轨，医疗卫生补偿结构发生了较大的变化。为了解决卫生事业的发展和医疗服务需求的问题，国家较大幅度的调整了医疗服务收费标准。城市公立医疗机构的发展主要靠扩大医疗服务量、增加卫生服务项目和提高医疗服务收费标准来解决。但是，政府对医疗服务价格的管理不尽合理，主要是医疗服务价格比价不合理。对新技术、新项目制定的新的收费标准相对较为宽松，而对原有常规设备和检查治疗项目收费标准调整幅度较小。这就诱导各级医疗机构竞相购买大型设备、开展新技术和新的检查治疗项目，不愿使用常规设备和检查治疗，不合理地增加了医疗成本。为了回收成本，大多采取各种激励机制来刺激设备的利用，乱收费、重复检查的现象屡见不鲜、屡禁不止。甚至有“拉病人”、给“回扣”、“炒病人”等现象发生。我国1978年只有1台CT，1985年时引进第一台磁共振（MRI），但到1999年，CT的配置量已超过4000台，磁共振达到600余台，伽玛刀已装备了30余台。在加拿大这样的发达国家当时还没有装备伽玛刀。通过这些高新医用设备的引进，虽然医院在一定程度上解决了部分补偿不足的问题，但过多配置和利用高新大型医疗仪器造成了卫生资源的严重浪费。有研究表明全国仅5种大型医用检查设备（CT、MRI、ECT、彩色多普勒、大型X光机）每年不合理检查导致的资源浪费就达2亿元人民币。

（五）药品收入比例过高

按照规定，医院可以按药品进价的一定比例（西药15％、中成药16％、中草药20％）加价零售给病人，加成费自留，以弥补财政补偿不足。这一政策在一定程度上对医院进行了有效的补偿。但是，随着时间的推移，与这一政策相关联的弊端逐渐显露出来。卖药越多收入越大的补偿和利益机制，一定程度上使“以药补医”变成了“卖药求生”，从客观上刺激与助长了靠药创收的不良行为。城市公立医疗机构补偿不足和多卖药多收入的利益机制，使医疗机构和医生扩大用药范围，提高用药档次，使用贵重、进口药物，开大处方，过度追求用药的加成收入。于是，同类药品中，进口药比国产药易推销，高价药比低价药好销售，以至于抑制了某些廉价但有同样疗效药品的生产。据1994年国家统计，国家门诊总收入中，药费占68％；住院总收入中，药费占54％。有的地方门诊和住院药费收入竟占两项总收入的70％。世界上大多数国家药费收入占总收入的比例一般都控制在10％～30％。多用药多得利的经营机制，造成医疗费用急剧上升，严重增加了患者的经济负担。使得城市公立医疗机构公益性和福利性有所削弱，损害了医疗行业的形象，阻碍了发展的步伐。近年来，国家虽然实行了药品招标政策，但药品到老百姓手里的价格不但没有下浮，反而有抬升的趋势。

三、我国城市公立医疗机构的发展方向

城市公立医疗机构服务体制改革是我国卫生制度改革中的一个极为重要的组成部分。其目标很明确：一是最大限度地保障人民群众的健康，更好地为人民的健康服务；二是最大限度地降低人民群众的经济负担，让病人少花钱看好病。要体现出政府的责任，保障医疗公平。本着这两个目标，城市公立医疗机构的发展应遵循以下几个方向。

（一）转变政府职能，加强宏观调控

卫生行政部门是政府管理公立医疗机构的主管部门。在市场经济条件下，国有大中型企业改革，已经为卫生行政部门在城市公立医疗机构服务体制改革中提供了许多可以借鉴的宝贵经验。虽然医疗服务市场还处在不断发展和完善时期，体制改革还在摸索与探求之中，但有一点可以确定，必须转变政府职能，加强宏观调控。

政府要从“办医院”向“管医院”转变，从“当老板”向“管老板”转变，从事无巨细、无所不包的微观管理向简政放权的宏观管理转变，成为依法行使医疗卫生服务市场秩序的维护者和裁决者。要按照市场经济的要求，加快医疗服务市场主体的培养，推进公立医疗机构产权制度改革，使其真正成为独立享有民事权利、承担民事责任的法人实体，依法自主经营，政事分开，彻底摆脱政府附属物的地位。要真正简政、放权、松绑，放心放手地让市场主体参与市场竞争，使其与整个市场经济融合在一起，以勃勃生机和活力服务于市场经济。

转变政府职能，还必须与宏观调控相结合，合理配置各级医疗机构的卫生资源，市级医院卫生资源所占比重已在80％以上，现在的任务是将这80％的卫生资源合理分配，避免重复浪费。城市基层医疗机构卫生资源应当加大投入，合理配置，严格诊治范围，强化人员素质，使基本医疗保障深入人民群众，发挥自身应有的作用。同时促进市级医院和基层医院之间的技术往来，形成互帮互助的良好氛围。

（二）转换经营机制，促进公平竞争

城市公立医疗机构服务体制改革必须要以转换经营机制为前提，借鉴现代企业制度，从人事制度、分配制度和后勤管理3个方面打开缺口。

人事制度改革从实行全员应聘制和劳动合同制入手，建立竞争上岗的新机制，增强职工的工作风险意识和危机感。市级、区级医院院长可尝试实行社会公开竞争上岗制度，制定发展目标，明确责任，实行院长任期目标责任制。最大限度地发挥各级人员的主观能动性，创造性地开展工作，提高工作效率和工作质量，改善服务态度，建立良好的医患关系。

深化分配制度改革，引入激励机制和利益机制，打破分配上的平均主义和大锅饭，实行多劳多得。要划小核算单位，责任到人，按技术等级、劳动态度、工作数量、服务质量、贡献大小拉开分配上的差距，同时要注重医疗服务的合理性。努力造成一种使医疗机构上上下下人员在工作上尽力、岗位上尽心、医疗技术上精益求精的良好氛围。

加强医疗机构的经济管理，进行成本核算，在药品材料采购、投资项目招标、流动资金周转、降低能源物资消耗等方面要引入市场机制。后勤管理要率先走向市场、面向社会，尽快与市场经济接轨，充分发挥社会化保障的优势，凡社会能有效提供的后勤保障，都应逐步交由社会去办，也可通过医院联合，组建社会化的后勤服务集团，总之要主动利用市场调节，努力降低成本，实现经济效益最优化。

（三）完善补偿机制，调整医疗服务价格

医疗服务过程中的消耗得不到合理的补偿，事业发展缺乏后劲，这种补偿机制必须进行改革。改革的重点应放在建立依据成本收费的补偿机制上来，建立合理的医疗服务价格体系。

目前，摆在我们面前的首要任务是要对各个医疗服务项目进行成本核算。只有通过成本核算，才能确定各个医疗服务项目的物化劳动和劳动力的消耗，才能科学有效地制定各个医疗服务项目的价格。在市、区、基层的医疗机构要将收费价格拉开；不同性质的治疗（基本医疗和特需医疗），价格要拉开，以满足各层人群的需求；降低过高的大型设备检查项目的收费价格；适当下放医疗服务价格的管理权限。

（四）大力发展社区卫生服务，做强城市基层医疗机构

社区卫生服务（community health service）是社区建设的重要组成部分，是在政府领导，社会参与，上级卫生机构的指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社会资源和适宜技术，以人的健康为中心，家庭为单位，社区为范围，需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题，满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。

近年来，城市居民反映“看病不方便、看病费用贵”的呼声渐高，当前应将城市基层公立医疗机构转轨，改建成社区服务机构，不仅解决了现在社区医疗房屋不足的问题，还增强了一定数量的医务工作人员。正确引导人们形成“大病进医院，小病进社区”的理念，从而缓解大医院看病难的压力。构建出两级城市医疗卫生服务体系：一级是市、区中心医院担任起解决大病、疑难杂症的诊断任务；另一级则要以社区卫生服务中心和社区卫生服务站为主体，向群众特别是弱势人群提供基本医疗服务。通过发展社区卫生服务，逐步形成医院和预防保健机构、社区卫生服务机构合理分工、相互合作的新型城市医疗卫生服务体系，为群众提供方便、快捷、优质的服务。