儿童肿瘤的常规线诊断

第九章　儿童肿瘤的常规X线诊断

影像学诊断在儿童肿瘤的诊断中具有十分重要的地位，从事放疗的医务人员也应该熟悉其诊断方法和诊断要点。

一、常规X线平片

常规X线平片有时是诊断性的，有时在普查或体格检查中起到初筛作用，同时也可作为进一步检查的依据。最常用的X线平片有胸片、腹片、骨骼片和头颅片。

1．胸部平片　是诊断肺部、胸膜和纵隔肿瘤的首要手段。按照肺肿瘤的部位、分叶形态、毛刺和胸膜凹陷征等，在成人常可诊断为肺癌，但在儿童却很少有这些表现。儿童肺部肿瘤常以胚胎源性、血管源性为多见。血性胸腔积液，肿块基底部贴在胸腔胸膜面上，常要考虑胸膜来源的肿瘤，并以胸膜间皮瘤多见。正侧位胸片上，按照纵隔解剖分区是确定纵隔肿瘤来源的重要方法。前上纵隔的肿瘤为胸腺源性肿瘤的特定部位，而中纵隔肿瘤以淋巴瘤性占首位，其次包括前肠起源的器官及心血管性肿瘤。后纵隔则为神经源性肿瘤的好发部位。为了更正确地判定肿瘤的来源及与周围脏器的关系，则需要了解肿块与呼吸运动、吞咽动作的关系，并观察肿瘤内有无钙化，周围器官压迫和推移的情况，肋间隙有无增宽，肋骨和椎体或椎体附件的骨质有无侵犯、破坏。必须注意，勿将正常儿童肥大的胸腺、炎性肿大的淋巴结、球形肺炎、炎性假瘤及畸形的大血管误认为肿瘤。

男孩，10岁。纵隔恶性淋巴瘤X线平片检查，结果见图9－1。

图9－1　纵隔恶性淋巴瘤

A．正位胸片示右上纵隔向右外呈半圆形突出，边缘光整呈波浪状。B．侧位示肿瘤位于中纵隔偏前

2．腹部X线平片　是诊断腹部肿瘤的方法之一，特别用于婴幼儿，因为婴幼儿腹部肠曲较充气，常可衬托出肿块。儿童腹部肿瘤以肾脏的Wilms瘤多见，一般显示肾脏影增大，变形明显，肿块通常不超过中线，常需要与后腹膜的另一好发肿瘤——神经母细胞瘤相鉴别，后者在平片上常可显示沙粒状钙化影。因神经母细胞肿瘤大多来自肾上腺或脊髓神经节细胞，所以可使肾脏向下或向外移位，肿块常可超越中线，并可较早出现骨转移。腹部畸胎瘤可出现在腹腔，也可出现在后腹膜。无论在何处，肿瘤内密度甚不均勺，可出现低密度的脂肪影，以及极高密度的钙化或骨化影，甚至可见成形的牙齿。

图9－2　腹部肿块

男孩，出生后3d体格检查发现腹部10cm×10cm肿块，腹部平片示左腹部密度增高，诊断为畸胎瘤，见图9－2。

3．头颅平片　一般除了肿瘤钙化外，不能见到肿瘤的直接征象，仅见长期慢性颅压增高引起的间接征象，如颅缝增宽分离、颅板变薄、豹纹状的指压征等。蝶鞍内肿瘤有时可见蝶鞍增大，鞍底呈双层状，前后床突骨质吸收。由于颅内肿瘤平片的显示率极低，因此头颅平片在这方面的应用越来越少。

4．骨骼片　既能诊断原发性骨肿瘤，也能确定转移性骨病变。X线片上可见骨质破坏的溶骨性病变、骨质增生性病变或两者共存的混合性骨病变，以及伴随的骨膜浸润，由此可以初步确定骨肿瘤的性质和范围。

二、消化道钡餐造影和钡剂灌肠

自口腔或肛门导入造影剂可显示食管、胃、小肠和结肠的腔内情况，诊断消化道肿瘤或根据病情需要，服用钡剂后摄片，根据肠管移位情况、压迹及活动度，可以鉴别是腹腔内肿块还是腹膜后肿块。应用钡剂灌肠后摄片，根据结肠位置的变化，有无压迹，可鉴别为盆腔肿物或腹腔肿物或腹膜后肿物，还可以了解肿块与肠管的关系。

三、静脉肾盂造影

静脉肾盂造影在诊断与鉴别诊断腹膜后肿块时起到十分重要的作用。静脉肾盂造影应注意造影剂的排泄状态、肾盂有无变化及肾脏的位置、输尿管的位置以及有无扩张或狭窄。正、侧位片应结合起来分析，有助于明确肾和肿块的位置关系，并能了解双侧肾脏的功能，以决定对肾脏的切除方式。儿童肾造影需大量造影剂按比例（需比成人大2～3倍）才能成功。

男孩，6个月。腹部胀大，左腹部扪及肿块。静脉造影诊断为肾母细胞瘤。腹部平片检查见图9－3。

图9－3　肾母细胞瘤

腹部平片示左腹部密度均匀肿块，充气肠曲向左下推移肿块，边缘光整。静脉尿路造影示右侧肾盂肾盏由中线向后推移

值得注意的是怀疑肿瘤要进行静脉尿路造影时，腹部严禁加压，造影剂要较成人量大，注射造影剂后1min宜早期摄片，以观肾实质的分泌情况，并摄全尿路片。

四、膀胱逆行造影

主要用于怀疑有膀胱内或盆腔内的肿瘤，以了解肿瘤侵及的范围及与膀胱的关系。一般造影剂用0．5%～1%新霉素稀释2～3倍，经导尿管滴入膀胱，以防止逆行感染。正、斜侧位摄片是为了了解与直肠等的关系，必要时加摄侧位片。

五、选择性血管造影

应用导管自上肢或下肢的动脉（常用肱动脉或股动脉）选择性插管至相应需了解的肿瘤供应动脉近端，进行选择性血管造影以显示肿瘤的供应动脉，确定其血供情况，延迟到静脉期后摄片，了解肿块血管染色及肿瘤周围分布情况。根据血管受压、浸润情况来肯定诊断及制订总的治疗方案，同时在血管造影后可进行肿瘤局部介入治疗。

（王　舒　宋美芳）