经导管血管内栓塞治疗

第四节　经导管血管内栓塞治疗

血管畸形的主要介入性治疗方法是经导管血管内栓塞治疗，以去除病灶，治愈瘘道同时保存末梢动脉血流。对于血管畸形存在单一瘘道者，介入栓塞效果可与外科手术结扎媲美，但如果只是栓塞供血动脉的近端无临床价值，随后形成多发侧枝血管使病情更复杂，影响后续治疗。根据栓塞后进一步处理的需要，可选用中期或长期栓塞材料。栓塞治疗前，应作完整的影像学检查。除血管造影外，必要时还应做CT，多普勒超声等检查，除了指导治疗外，还可用作判断疗效。下肢病变可用股动脉的顺行或逆行插管，上肢病变则可经股动脉或肱动脉插管，必要时经尺动脉或桡动脉插管，临床常用局部麻醉，为防止血管痉挛，或难以配合手术的儿童病人也可行全身麻醉、臂丛阻滞或硬膜外麻醉。导管的大小要根据畸形的部位和大小，一般为3～5F。依据栓塞物局部作用，临床可选用如下几种:

一、机械性栓塞

栓塞物在与其大小相应的靶血管腔内停留，同时继发血栓形成即造成血管栓塞。完全性机械性栓塞可在即刻和延迟发生。前者在栓塞物注入靶血管后，数秒至几分钟内完全阻断靶血管的血流，造影可见血流逆流或停滞，对比剂不能通过。后者则在栓塞物注入靶血管后，造影显示仍有部分血流通过，但通过继发形成越来越多的血栓或血管内皮增生等因素，使血流完全阻断。机械性栓塞通常采用固体栓塞物进行，如明胶海绵颗粒、PVA颗粒、弹簧圈等等(图8－1、2)。

图8－1　经导管血管内栓塞治疗(一)

(1)左股下段外侧海绵状血管瘤，造影示局部动脉轻度增多，毛细血管及静脉增多，聚集　(2)导管超选择插入供血动脉内，缓慢低压流控注入PVA颗粒栓塞　(3)栓塞后局部供血动脉不显，增多毛细血管及静脉消失

图8－2　经导管血管内栓塞治疗(二)

(1)右股下段海绵状血管瘤，造影示局部动脉增多、增粗、聚集　(2)导管超选择插入供血动脉内，缓慢低压流控注入PVA颗粒栓塞　(3)栓塞后局部异常供血动脉不显，增多、增粗、聚集血管消失

对高流量的血管畸形，采用机械性栓塞，主要栓塞动静脉的分流道。选择合适大小的栓塞物是关键，既能达到栓堵分流道，又能避免栓塞物经分流道后顺行性误栓非靶器官导致严重并发症。国内有学者报道以外科真丝线段栓塞蔓状血管瘤取得满意效果，其应用优点是选择性强，注入丝线段可精确地栓塞供血动脉;同时可栓塞瘤床血循环，防止侧支循环形成，可有效控制肿瘤增长及术中出血。术中采用线段逐根注入的方法进行栓塞可精确栓塞供血动脉及肿瘤血管床，且栓塞程度易于控制，达到永久栓塞目的。经验表明，用液体栓塞剂如酒精、鱼肝油酸钠等易于反流导致误栓。弹簧钢圈适于较大血管栓塞，易于形成侧支循环导致复发;明胶海绵栓塞，因其短期内可再通，难以永久栓塞。

近年有文献报道，对四肢近端局限性动静脉瘘患者可行覆膜支架置入。操作时首先造影明确瘘口位置后，测量瘘口处动脉直径与周围重要侧支的距离，以便选择合适的支架;然后通过加强导丝送入带膜支架封堵瘘口。外科治疗动静脉瘘是采用游离血管，结扎瘘管，但创伤大。介入治疗动静脉瘘是用栓塞剂或带膜血管内支架封堵瘘管达到治疗的目的。动静脉瘘病变缺乏异常毛细血管床者可直接用弹簧圈栓塞瘘管。带膜血管内支架是金属支架与人造血管的复合体，其基本原理是用人造血管将动静脉瘘口封闭，而用金属支架来支撑人造血管壁并将其“锚”在自然血管壁上，使血流通畅。目前文献报道带膜支架置入病例尚少，随访时间短，带膜支架置入是否可作为动静脉瘘的一个有效的、长期的治疗手段，有待于临床进一步观察与研究。

二、非机械性或化学性栓塞

一定浓度化学性的栓塞剂注入靶血管后，可破坏血管内有形的细胞成分和血管内皮，使其变性坏死，继而形成血栓造成靶血管闭塞和血流中断。另外亦有通过加热的液体或局部电凝的方法达到血管栓塞的目的。此类栓塞作用亦有急进和渐进两种。前者即栓塞物一旦进入靶血管，立即引起强烈损伤和破坏血管内皮，并引起血液成分碎解形成淤泥样，促发血栓形成，即刻阻断血流，如无水酒精、鱼肝油酸钠和热碘油等。后者为一定浓度的栓塞物注入到靶血管后，需一定时间与血管内皮细胞作用，使其变性坏死，继而形成血栓造成靶血管闭塞。其血管栓塞作用的特点为:迟发渐进性，只对滞留区的小血管发生栓塞，对排空较快的正常血管和大血管的影响为可恢复性，如平阳霉素等药物。对高流量血管畸形，多选用急进的栓塞剂。采用渐进性栓塞剂，应配合其他延长其在病变血管内存留的方法。对动静脉分流，应以机械性栓塞为主。

三、栓塞剂

尚有一些栓塞物可同时引起上述两种变化，从而达到阻断靶血管的血流和闭塞血管的目的，如丁氰酯和生物胶等。

理论上讲所有可造成永久性毛细血管水平栓塞的栓塞剂均适用于蔓状血管瘤栓塞，液体栓塞剂有氢基丙烯异丁酯(IBCA)，蓝色组织胶(NBCA)和无水乙醇等。前两者均为组织黏合剂，其特点是作用迅速，但如果误栓正常组织，会造成皮肤黏膜坏死及神经损害。乙醇的优点是疗效快，操作简单。缺点是性质较为剧烈，局部反应重，并发症发生率较高。液体栓塞剂不常用于头面部蔓状血管瘤栓塞。固体栓塞剂PVA颗粒既可达到永久性毛细血管水平栓塞，又不引起即时疼痛和皮肤严重缺血坏死，因此许多学者推荐使用PVA颗粒栓塞血管瘤。选择大小合适的PVA颗粒十分重要。根据李彦豪的经验，对明确没有动静脉瘘的患者采用直径200～300μm的PVA颗粒栓塞供血动脉;对有动静脉瘘的患者若引流静脉在1～2秒显影者，采用直径500～700μm;2～3秒显影者，采用直径350～500μm;对于3秒以上者可用直径200～300μm PVA颗粒。

临床常用的栓塞剂主要有以下几种:

1．明胶海绵　在治疗血管发育异常用于栓塞时被认为是一种可再通的栓塞剂，再通时间在栓塞后7～30天。明胶海绵常导致轻至中度的炎症反应加强了其栓塞效果。实际使用时将其剪为1～2mm大小颗粒。如果栓塞目的为手术前准备，且预手术时间在血管再通之前，可考虑使用明胶海绵作为栓塞剂。

2．聚乙烯泡沫醇(PVA)微粒　颗粒性栓塞剂，临床应用中，常参考引流静脉显影时间来选择其大小。尽管曾经观察到用于血管栓塞后再通的现象，PVA仍被认为是一种永久性栓塞剂。PVA为高分子材料，具有生物学惰性，在体内不易被降解吸收，仅可引起轻度的炎症反应。与明胶海绵颗粒相比，其主要特点为颗粒不被压缩，且不会被机体重吸收。市售的医用PVA微粒大小由150～2 500μm，临床实际应用时，根据被栓塞血管大小及是否存在动静脉分流、动脉注射开始至静脉显影时间的长短等具体情况选用不同大小的PVA微粒。被栓塞血管越大，静脉显影时间越短，则选用较大的PVA，相反，则选用较小的PVA。一般认为，供血动脉注入对比剂后引流静脉在1秒内显影者忌用PVA。可用血管硬化剂或NBCA栓塞。造影时采集速度应达到6帧/秒以上，以便准确地判断引流静脉显影时间。栓塞后1个月左右应造影复查，对残留和新发生的血管进行补充栓塞。

3．组织胶　是液态栓塞剂，主要包括IBCA、NBCA及其类似物。目前主要使用NBCA。当其遇到离子型液体如生理盐水、离子型对比剂、血液时将从单体聚合成多体而成固体状态，期间产热。使用时以超乳化碘油稀释，以葡萄糖液体前后包裹。根据血管造影后血管发育异常的实际情况而配制不同的NBCA及超乳化碘油比例以选择好合适的聚合时间。栓塞完成后立即撤管，否则可能造成管端被凝固的NBCA固定不能拔出的后果。如PVA微粒一样，普遍认为NBCA为永久性栓塞剂，但实际应用时仍在个别情况下观察到再通的出现。

4．无水酒精　属于一种较强烈的液体栓塞剂。在接触瞬间可使血浆蛋白变性、沉淀，血管内皮细胞脱水裸露，进而整个血管壁破坏形成血栓。无水酒精使用时可造成剧烈的疼痛，因此，预备无水酒精栓塞时常使用全身、局部至少基础麻醉以获得患者更好的配合。与前述栓塞剂相比，无水酒精虽然疗效较好，但性质较为剧烈，并发症发生率较高，使用时要注意强调超选择性插管。在使用过程中可用阻塞球囊、血压计袖带等来阻滞血流，以最大限度发挥乙醇的特性。如果导管不能超选择至病灶中心，禁止使用无水乙醇栓塞。与之类似的尚有鱼肝油酸钠。

5．平阳霉素碘油乳剂　平阳霉素为国产抗肿瘤抗生素，临床上证明其有破坏异常血管内皮细胞的作用。既往主要用于血管瘤及淋巴管畸形等的局部注射治疗。平阳霉素与超液化碘油及对比剂混合制成的平阳霉素碘油乳剂，可认为是一种液体栓塞剂。与无水酒精不同的是，其性质较为缓和，动物实验证明，在7～14天内可形成血栓。具体使用时较容易形成被栓塞血管分布部位的明显肿胀，但经对症处理后可在1周后消退。临床观察似乎平阳霉素碘油乳剂对于静脉畸形疗效优于其他类型血管发育异常。

6．大型栓塞物　临床上使用的栓塞物尚有普通钢圈、电解及机械可脱离铂金圈和可脱离球囊等大型栓塞物。它们的栓塞机制类似外科单纯结扎手术，只是机械性栓塞堵塞较大直径的血管，可伴有局部或其远端的部分血栓形成。因其对畸形的小血管床无任何破坏作用，所以多与末梢性栓塞剂配合使用，以增强栓塞效果。有时，此类大型栓塞物可单独用于治疗分流道粗大的动静脉瘘。在需要精确定位栓塞时，可脱离性栓塞物因其解脱可受控制并在解脱之前可先行试验性栓塞，若栓塞物的大小不合适时可及时回收，使栓塞更安全和可靠。

血管畸形的供养血管可能不止一支，栓塞治疗有时需要分次完成，注入栓塞材料时，应电视监视下低压流控，避免栓塞剂逆流，以免造成异位栓塞，或可用球囊导管阻断血流，然后注射栓塞材料。有时，超选择性投放有困难时，由于肢体血管畸形相对表浅，可在血管造影的导向下，分次压迫近段供养动脉后直接穿刺供养支，注射栓塞材料或硬化剂。栓塞治疗后应行血管造影与术前比较，必要时再次栓塞。投放栓塞材料前，导管顶端要尽量靠近畸形的供养血管，有异位栓塞的可能时，可经另外的进路用球囊导管暂时阻塞拟保护的血管。局部动静脉畸形动静脉流量速度快时，可在投放中期或长期栓塞材料后，再注入IBCA，所谓的“钢筋水泥法”，能巩固栓塞效果。

四、术后反应及并发症预防与治疗

介入治疗肢体血管畸形的并发症除了同一般血管造影和血管内治疗的并发症外，最危险的并发症为栓塞材料误入非靶部位，导致正常血管的栓塞和局部缺血、坏死。故术前必须充分评估畸形血管的血流动力学，尽可能超选择性插管和(或)球囊保护法栓塞。过度栓塞可导致栓塞部位黏膜溃烂及皮肤坏死。误栓塞可发生肺、脑及其他器官栓塞坏死等并发症。栓塞后综合征表现主要是局部疼痛、热胀，常持续数小时至数日，可对症处理和预防感染。如果病变相当广泛，多模式、分次治疗能减少过度栓塞引起的组织损伤、栓塞后水肿、感染、坏死等并发症的危险。

随着新型介入器材和技术的开发和应用，如伴有路径图功能的DSA设备和精巧的微导管技术已经使超选择性栓塞非常小的供血动脉成为可能。为预防非靶动脉栓塞，必须做到:明确所有供血动脉及侧枝血管;导管端尽可能接近病灶中心;释放栓塞剂时必须透视监视下，缓慢低压流控，防止栓塞剂反流进入非靶血管;栓塞剂需具有可视性。明胶海绵颗粒、钢圈和可解脱球囊是不适合单独栓塞动静脉畸形的，因为这些栓塞剂不能达到病灶中心。PVA颗粒、NBCA、鱼肝油酸钠、无水乙醇及平阳霉素碘油乳剂等都是常用的栓塞剂。