根尖肉芽肿

二、根尖肉芽肿

根尖肉芽肿（periapical granuloma）是慢性根尖周炎（chronic periapical periodontitis）的主要病变类型。由于炎性牙髓或坏死牙髓感染扩散，经根尖孔长期缓慢刺激根尖周区，使根尖周组织吸收、破坏，逐渐表现为以增生为主的炎症。部分病例由急、慢性根尖周脓肿转变而来。

【临床表现】

患者多无明显症状，少数患者有咀嚼乏力或轻微咀嚼痛。检查患牙多有深龋或由于牙髓坏死致牙齿变色和失去光泽，病史较长者可因长期废用致牙石沉积。叩诊检查时有叩痛。

X射线片检查发现患牙根尖区有界限清楚的圆形透射阴影，若根尖周病变进行缓慢或处于稳定状态，则可见周围有薄层阻射的硬骨缘。

【病理变化】

病变早期，患牙根尖周局限性充血、水肿，炎性肉芽组织增生。因其与根尖区牙周膜相连，故可随拔牙时一同拔出，根尖肉芽肿为附着在牙根尖部约绿豆大小的肉芽组织（图11－4）。

镜下观察，根尖区可见增生的肉芽组织团块，周界清楚，巨噬细胞吞噬脂质后形成泡沫细胞（图11－5）以及胆固醇晶体沉积（图11－6）。胆固醇晶体在制片过程中被有机溶剂溶解而呈现针状透明裂隙，并可见多核巨细胞位于其周围。肉芽组织外周常有纤维结缔组织包绕。

根尖肉芽肿内可见增生上皮团或上皮网，其来源可能为：①Malassez上皮剩余。②经瘘道口长入的口腔黏膜上皮。③经深牙周袋长入的袋壁上皮。④病变位于上颌邻近上颌窦并与其相通时可来源于呼吸道上皮（图11－7、图11－8）。

图11－4　根尖肉芽肿

图11－5　泡沫细胞

图11－6　胆固醇晶体呈针状裂隙

图11－7根尖周肉芽肿炎性肉芽增生

图11－8　肉芽肿内上皮增生呈网眼状

【根尖肉芽肿的发展变化】

根尖肉芽肿的结局，常常可随机体抵抗力和刺激因素的强弱而变化。此型病变可保持相对稳定状态，维持较长时间。

1.当机体抵抗力增强而病原刺激较弱时，纤维修复增强，牙槽骨和根尖牙骨质吸收暂停或出现修复，使病变缩小。反之，则炎症加重。

2.较大的肉芽肿中心因缺乏血供而发生液化坏死，形成根尖脓肿，可在相应的根尖区牙龈上形成龈瘘管。因此，临床上常出现反复疼痛、肿胀的病史。

3.根尖肉芽肿可转化成根尖囊肿，途径有如下可能：①增生的上皮团中心由于营养障碍发生液化变性，渗透压增高吸引周围组织液，发展成囊肿。②增生的上皮被覆脓腔，当炎症减轻后转变成囊肿。③增生的上皮包裹炎性肉芽组织，其中心退化变性形成囊肿（图11－9）。

图11－9　根尖肉芽肿转化成根尖囊肿

4.部分年轻患者抵抗力强，在轻微低毒细菌长期刺激下，可使病变范围缩小，牙槽骨重新沉积，骨小梁增粗，髓腔缩小，髓腔中纤维组织增生，少量慢性炎细胞浸润。同时，吸收后根尖牙骨质也出现修复，过度沉积。X射线片示根尖周致密的局灶性阻射影，形成致密性骨炎（condensing osteitis）。