纵隔肿瘤与囊肿

第三十五章　纵隔肿瘤与囊肿

【概述】

纵隔肿瘤是一组起源于纵隔的肿瘤，包括胸腺瘤、胸内甲状腺肿、支气管囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、淋巴肉瘤、恶性淋巴瘤、心包囊肿、脂肪瘤、神经源性肿瘤、食管囊肿等，以良性者居多。畸胎瘤多见于30岁以下，其余均多发生在40岁以上。本病除淋巴肉瘤和恶性淋巴瘤外，多数预后良好。最常见的纵隔肿瘤有神经源性肿瘤、胸腺瘤、各类囊肿、淋巴瘤和生殖细胞肿瘤。

【临床表现】

1．呼吸道症状　胸闷、胸痛一般发生于胸骨后或病侧胸部。大多数恶性肿瘤侵入骨骼或神经时，则疼痛剧烈。咳嗽常为气管或肺组织受压所致，咯血较少见。

2．神经系统症状　由于肿瘤压迫或侵蚀神经产生各种症状：如肿瘤侵及膈神经可引起呃逆及膈肌运动麻痹；如肿瘤侵犯喉返神经，可引起声音嘶哑；如交感神经受累，可产生霍纳综合征；肋间神经侵蚀时，可产生胸痛或感觉异常。如压迫脊神经引起肢体瘫痪。

3．感染症状　如囊肿破溃或肿瘤感染影响到支气管或肺组织时，则出现一系列感染症状。

4．压迫症状　上腔静脉受压，常见于上纵隔肿瘤，多见于恶性胸腺瘤及淋巴性恶性肿瘤。食管，气管受压，可出现气急或下咽梗阻等症状。

5．特殊症状　畸胎瘤破入支气管，患者咳出皮脂物及毛发。支气管囊肿破裂与支气管相通，表现有支气管胸膜瘘症状。极少数胸内甲状腺肿瘤的病人，有甲状腺功能亢进症状。胸腺瘤的病人，有时伴有重症肌无力症状。

【诊断与鉴别诊断】

1．纵隔肿瘤常用的诊断方法

（1）X射线及CT检查　常规胸部正侧位，X射线照片及透视检查，可见肿瘤的大小、部位、形状、密度及有否钙化或搏动，是否随呼吸而变形，或随吞咽而上下移动。根据上述这些征象，并结合临床症状，即可作出初步诊断。进一步检查方法有：支气管造影、断层造影、计波造影，血管造影及纵隔充气造影等。

（2）内镜检查　胸部平片或分层显示有气管、食管移位时，应做气管、食管镜、纵隔镜检查，以便了解腔内是否有肿瘤存在。

（3）放射性核素检查　对疑有胸内甲状腺肿瘤病人，可做放射性碘示踪检查，绝大多数可获阳性结果。

（4）经皮穿刺活检　位于靠近周围性肿块，可在电视透视下定位，试行穿刺活体组织检查，以便得到组织学诊断。

（5）试验性放射治疗　临床上对不能除外恶性肿瘤患者，可试用少量放射疗法，经治疗后瘤体缩小，则可间接证明诊断，因为淋巴肉瘤经放疗后会有迅速的反应。

（6）活体组织检查　对腋窝或颈部浅表肿大淋巴结，可行活体组织病理检查。

（7）剖胸探查或胸骨纵劈切开探查　切除肿块或活体组织病理检查，确定诊断，及时手术治疗。

2．鉴别诊断

（1）主动脉瘤或无名动脉瘤　位于升主动脉、主动脉弓和无名动脉部位的动脉瘤，需要与纵隔肿瘤相区别。在X射线透视下，可看到与主动脉相连，不易分开及扩张性搏动块影。X射线计波摄片及血清康华氏试验有助于鉴别诊断，在必要和条件许可下，可做逆行主动脉造影。

（2）椎旁脓肿　椎旁脓肿位于脊柱两侧，呈对称性。X射线检查可显示骨质破坏和畸形。结合临床表现即可确诊。

（3）中心型肺癌　位于偏向一侧的肺门部，病人常有咯血、咳痰及刺激性咳嗽。分层摄片，支气管碘油造影、痰液查病理细胞有助于确诊。

（4）纵隔淋巴结核　多见于青少年，患者常有乏力、盗汗、消瘦、低热等症状。X射线显示呈分叶状或结节状阴影，肿块内有时出现钙化，肺内可能有结核病灶，结核菌素试验多为阳性。

【治疗】

对已查明的纵隔肿瘤，由于恶变高达30%且因逐渐增长可压迫附近器官，导致梗阻。囊性肿块并可能发生破溃、感染或与支气管相通，发生急性窒息，造成病人死亡。因此，所有纵隔肿瘤不论有无症状，或有否发生恶性变的肿瘤，除恶性淋巴肿瘤外，均应在病人情况允许下，施行手术切除。对恶性淋巴细胞肿瘤以放疗为宜。

凡有包膜之良性纵隔肿瘤，术中均能较彻底切除。对有神经症状及椎孔扩大的神经源性肿瘤术前应行脊髓造影。在典型的良性神经鞘瘤，手术切除多无困难，但哑铃状神经鞘瘤手术需胸外与神经外科医生共同完成。胸腺瘤的治疗与纵隔大多数肿瘤一样，首选的治疗手段是早期手术切除肿瘤，良性者效果满意，恶性者应尽量行彻底切除，术后给予放射治疗，甚至在出现胸膜转移或者其他局部侵犯体征时，亦应争取彻底切除。