主动脉瓣狭窄的病人常见临床表现

第四节　主动脉瓣狭窄

【概述】

风湿性主动脉瓣狭窄是由于风湿性病变侵害主动脉瓣致瓣叶增厚粘连、瓣口狭窄。病程短的病人瓣叶仅有轻度或中度钙化，而且钙化多在交界融合处限制瓣叶的活动与开放，这种病理改变常常引起狭窄与反流同时存在。病程长者可发生严重钙化或合并细菌性心内膜炎等。先天性主动脉二瓣化畸形的病人，在成年或老年时发生瓣叶钙化、瓣口狭窄。退行性主动脉瓣狭窄多发生在60岁以上的高龄人，瓣膜发生硬化退行性变，而瓣叶交界处不产生融合，瓣叶因粥样硬化的过程合并弥漫性结节状钙化，常常侵犯主动脉瓣窦，甚至升主动脉。

【临床表现】

1．症状体征

（1）轻度狭窄主动脉瓣狭窄病人没有明显的症状。中度和重度狭窄者可有乏力、眩晕或昏厥、心绞痛、劳累后气促、端坐呼吸、急性肺水肿等症状，并可并发细菌性心内膜炎或猝死。

（2）轻度或中度主动脉瓣狭窄病人的脉搏没有明显的特殊改变，重度的病人收缩压与脉压差均较正常人低，脉搏细小。胸骨右缘第二肋间扪及收缩期震颤。主动脉瓣区有粗糙喷射性收缩期杂音，向颈部传导，主动脉瓣区第二音延迟并减弱。当发生左心衰竭时，杂音可减弱甚至消失，容易误诊。

2．辅助检查

（1）心电图　电轴左偏、左心室肥大、劳损、T波倒置。一部分病人出现左束支传导阻滞、房室传导阻滞或心房颤动。

（2）X射线胸片检查　早期病人心影可无改变。中或重度狭窄病人显示左心室增大，心脏左缘向左向下延长，升主动脉狭窄后扩大。

（3）超声心动图　显示主动脉瓣叶增厚、变形或钙化，活动度减小和瓣口缩小等征象。

（4）心导管检查　左心导管检查可以测定左心室与主动脉收缩压力差，明确狭窄的程度。选择性左心室造影可明确左心室容量与功能，显示狭窄的瓣口，以及是否合并二尖瓣关闭不全。45或50岁以上病人应做冠状动脉造影，明确有无冠心病的存在。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　根据病史、体征，结合X射线胸片、心电图，特别是超声心动图可作出诊断。

2．鉴别诊断　需与主动脉瓣关闭不全等相鉴别。超声心动图可明确。

【治疗】

不论临床上有无症状的主动脉瓣狭窄病人，必须进行系统检查，不但能明确诊断，而且能够明确病变的情况及心功能变化的程度，以决定治疗的措施。有些极为轻度的瓣口狭窄病人可终身无症状。如无症状和心功能损害应定期随访，进行必要的检查严密观察病变的进展。无论何种原因引起主动脉瓣狭窄，一般随着年龄增长与病程的延长而日趋加重。应限制体力活动，对于心功能不全及心脏扩大者应用洋地黄治疗，并酌情应用利尿剂并择期手术治疗。对于临床上出现心绞痛、昏厥或心力衰竭者，病情往往迅速恶化，可在2～3年内死亡，应尽早行手术治疗。

1．手术适应证　对于临床上无症状的病人经超声心动图等检查，平均跨瓣压差为50mmHg（6．67kPa），或瓣口面积0．8cm²，证明左心功能损害，如射血分数减低、左室扩大或左室舒张末期压明显升高者，均为手术的适应证。具有心绞痛、充血性心力衰竭或晕厥发作的病人必须限期手术。

2．手术治疗

（1）经皮穿刺气囊导管扩张分离术　通常仅在少数狭窄较轻又不适合手术的病人才考虑此法。此法难以解除瓣膜狭窄，且易造成关闭不全和钙化赘生物脱落，导致栓塞并发症。目前已不常用。

（2）主动脉瓣置换术　通常采用正中切口，在体外循环下进行。经主动脉切口，切除病变瓣膜，选择适当的生物瓣或机械瓣进行瓣膜置换，缝合主动脉切口。主动脉瓣机械瓣置换术后需终身抗凝治疗，生物瓣置换需抗凝6个月。