知情同意权保护中的两难困境

二、知情同意权保护中的两难困境

1.知情同意权与隐私权保护的冲突

知情同意权是患者的权利，如果由其本人行使不会发生与患者隐私权冲突的问题。但是，在我国，个人本位的意识不够，家本位的思想却具有强大的思想根基和历史渊源。在当前的医疗实践中，医务人员有的把患者本人作为知情同意权的主体，有的把患者的家属作为知情同意权的主体。其实，患者是一个独立的主体，独立于家庭，独立于家庭中的任何成员，只有他本人才是自己人身权的主体。在医疗活动中，如果患者的病情涉及到不愿意让其他任何人包括其家属知道的事情，而医务人员向患者的家属履行了告知义务，由患者的家属来行使知情同意权，就会侵犯到患者的隐私权。

我国法律法规对于医疗活动中知情同意权也规定了双重主体。1982年卫生部制定的《医院工作制度》第40条第6项规定：实行手术前必须由病员家属、或单位签字同意（体表手术可以不签字）；1994年国务院制定的《医疗机构管理条例》第33条规定：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；1994年卫生部制定的《医疗机构管理条例实施细则》第62条规定：医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。1998年全国人大常委会制定的《执业医师法》第26条规定：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。2002年国务院制定的《医疗事故处理条例》第11条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。

可以看出，我国法律法规关于知情同意权行使主体存在着双重规定，有的要求必须要经过患者家属或单位的同意，有的要求必须由患者本人及家属共同行使，有的规定由患者本人或家属行使，有的要求只能有患者本人行使，那么在具体的医疗活动中，医务人员在告知的时候对象应当是谁，到底由谁来行使知情同意权？一旦把患者的病情告知了其他人就可能侵犯患者的隐私。这是医务人员在现实中不得不面对的一种困境。

2.知情同意权与保护性医疗的冲突

《医疗机构管理条例实施细则》第62条规定：因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。这里明确使用了保护性医疗的概念。所谓保护性医疗是指医疗机构及其医务人员为了保护患者的身体健康，在某些特定情况下，采取向患者隐瞒真相的办法，不让患者了解其自身病情，以避免对患者造成不良后果或对治疗产生不利影响。《执业医师法》第26条规定：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。《医疗事故处理条例》第11条规定：……但是，应当避免对患者产生不利后果。这些都是对保护性医疗的肯定。可以看出，保护性医疗就是故意不让患者知道某些信息，而这些信息能否知晓关系的就是其知情同意的问题。

在医疗实践中，保护性医疗主要存在于一些严重疾病尤其是绝症患者的治疗过程中。对这种患者之所以采取保护性医疗是担心不良信息会对患者造成沉重的精神打击，不利于治疗。但这种良好的动机往往收不到良好的效果。事实上，在目前谈及绝症患者知情同意问题的文献中，一般认为绝对的保密其实是做不到的，而且，癌症保密还有其他一些弊端，诸如误导病人的求医行为、患者的疑虑会增加其负性情绪并带来医患之间交流的障碍等^［1］。而且，同时也存在癌症告知的后果反而优于保密的后果的报告^［2］。另外，在绝症患者的治疗过程中，往往会给家庭成员带来很大的经济、心理等各方面的压力，难免会出现患者的家属不积极配合医院对患者进行治疗的情况，家属与患者本人就治疗问题观点不一的情况难以避免，此时，如果采取保护性医疗措施，不让患者本人了解他的病情，一方面会影响其进行个人决定的权利，更重要的是可能会因患者不知情或不能做出选择而进一步侵犯到患者的生命权或健康权，这种与医疗活动的目的背道而驰的行为是应当避免的。在美国，知情同意法规定：禁止医务人员对患者保密。对于癌症争端，医生可以不告诉家属，但必须告诉患者本人。而在国内，个人权利多被置于家庭利益之下，绝大多数情况下尊重的是家庭共同的决定权。癌症的知情同意，都是由患者家属签字同意，知情权归家属所有^［3］。

3.生命健康权与知情同意权的冲突

2007年11月21日下午4点左右，孕妇李丽云因难产被肖志军送进北京朝阳医院京西分院，肖志军自称是孕妇的丈夫。面对生命垂危的孕妇，肖志军却拒绝在医院剖腹产手术上面签字，医生与护士束手无策，在抢救了3个小时后，孕妇因抢救无效死亡。^［4］这一案例引发了人们对知情同意权保护的深思：当知情同意权保护与患者的生命健康权发生紧急冲突的时候，到底医务人员应当怎样做？

结合这个案例分析患者知情同意权的保护，医务人员是不顾相关法律法规的规定，在患者或者其家属没有签署手术同意书的情况下，冒着承担法律责任的风险擅自进行手术，还是严格按照规定等待患者或者家属签署同意书，没有同意书就不采取必要的救治措施。这对医务人员来说确实难以做出选择，因为任何一种选择一旦出现不利后果，医务人员都难以避免法律或道德的责难。

生命权是人最大的权利，在患者不签署同意书的情况下，我们有理由说医生应当对患者进行手术救治，毕竟救死扶伤是医务人员的天职，但是，在患者没有同意的情况下进行手术，万一出现风险，我们也有理由要求医疗机构和医务人员承担法律责任。