吸烟行为的干预

第六节　吸烟行为的干预

烟草预防与控制的主要策略和目的为：①减少不吸烟者被动吸烟的机会，保护不吸烟者；②消除吸烟的促动因素，阻止新烟民的产生；③提高戒烟率。归纳为：减少被动吸烟、减少新吸烟者及增加戒烟者3个方面，这3种控烟策略彼此之间并非相互独立。例如，戒烟者增加了也会减少不吸烟者被动吸烟的机会。同样，减少被动吸烟机会的措施也能促进吸烟者戒烟。这种策略间的相互促进提示我们在实际工作中应充分利用这种相互促进作用，在预防产生新的吸烟者的同时开展吸烟者戒烟及减少不吸烟者被动吸烟的工作。

一、群体的控烟

控烟可减少大约80％以上的肺癌和30％的其他癌死亡，同时还可减少慢性阻塞性肺病、脑卒中、缺血性心脏病和肺结核等的发生，是我国预防与控制慢性病的主要策略，对减轻我国总的疾病负担举足轻重。我国吸烟起步比较晚，吸烟量也不及西方国家，鉴于吸烟所致的后果需要漫长的潜伏期，如果我们现在能不失时机地有效控烟，将会挽回巨大的损失，且节约成本。

随着枟控制烟草框架公约枠的生效，控烟已成为全球不可阻挡的潮流。我国已经签署了枟烟草控制框架公约枠，应积极制定并实施“国家烟草控制行动计划”。其主要内容包括：加强烟草控制中的综合性立法建设，实施枟公约枠中对提高烟草制品的税率、包装和标签、健康警语、烟草广告、促销和赞助、扩大禁烟的公共场所，禁止向未成年人销售香烟等规定。制定完整的传播策略，通过媒体开展强有力的控烟健康教育；开展综合性社区干预活动，如创建无烟家庭、无烟学校及无烟单位，开展戒烟竞赛活动，建立不吸烟的社会风气，以改变多年来的社会文化，都是控烟工作的范畴。需要政府各部门及社会各界的共同努力。这无疑是最有效的控烟措施。

我国有关控烟法律条款与枟公约枠相比还有一定差距，但更重要的是如何加强法律建设，维护法律权威，做到有法可依、有法必依、执法必严、违法必究。这是我国法制建设中最重要的问题。烟草广告法执行中，有的地方政府为了经济利益，无视法律权威，或任意解释法律条款，使法律的权威遭到践踏。

在综合性控烟规划和政策中，需要实施有效的干预措施。只有通过不懈的努力，帮助吸烟者戒烟，阻止不吸烟者加入吸烟者行列，减少被动吸烟，才能防止在未来吸烟相关疾病增多这一情况的发生。为此，要求政府把制定政策、法规置于优先位置。制定控烟健康教育和公共信息规划，包括戒烟规划也是十分重要的。实践证明，控烟工作是极其复杂和艰巨的工作，仅有健康教育而没有政策支持是难以奏效的。反之，只有政策而没有健康教育，政策也难以贯彻。

在我国吸烟十分普遍情况下，干预必须有重点，兼顾一般。重点应以机关公务员、医务工作者和医学生以及学校的师生，他们的不吸烟行为将为社会树立良好的榜样。

控烟的干预措施必须从群体（社区、医院、学校、工矿企业）出发而不是从单个的吸烟者的角度考虑。在执行控烟措施中应特别强调加强组织领导、多部门的合作。营造无烟的支持性环境。控烟的目标不仅在于创建“无烟单位”，更重要的是要使吸烟者实现终身不吸烟。

【案例】　原上海医科大学（现复旦大学上海医学院）创建“无烟大学”活动

创建工作由校长亲自领导，负责协调学校师生和附属医院医护人员积极参与控烟工作。由学校相关部门、院系、附属医院、学生会、共青团、工会等部门的一把手组成“上海医科大学控烟领导小组”。通过讨论决定：整个校区不得吸烟；禁止校内商店出售烟草制品；吸烟者不得留用；吸烟者不得申请助学金或评选先进工作者；制订奖励制度等。具体措施为：制订控烟规划，实施基线调查，建立监测和评估制度；组织吸烟或健康协会设立无烟标志、开展宣传教育，包括话剧表演、签名运动、深入社区开展控烟宣传，召开表彰大会等。由于各级领导的重视、政策的支持、师生的积极参与，经过2年的努力，实现了“无烟大学”的称号，并获得“哥德奖”。

二、个体的控烟

国际疾病分类标准（ICD-10）已把烟草依赖症列为一种疾病，要求医务人员把吸烟成瘾看作一种慢性疾病，和其他慢性病一样，医生应责无旁贷地劝告就诊的吸烟者戒烟，提高相关的戒烟服务（包括戒烟法和产品介绍等）。同时也希望戒烟费用也能纳入医保范围。医生在预防和控制烟草工作中起着极其重要和特殊的作用，大约70％～90％的吸烟者每年与医生接触，50％～70％的吸烟者对戒烟感兴趣，而医生是健康的维护者，他们的劝告会产生更好的效果，这是欧美等发达国家40多年的成功控烟经验之一。为了加大控烟工作的力度，壮大控烟队伍，摸索符合我国国情的有效控烟模式，首先就是对医务人员开展控烟活动，建立无烟医院，对医务人员进行戒烟技能的培训并动员他们参与控烟运动。

吸烟行为干预方法很多，有3日戒烟法、5日戒烟法、药物戒烟法、“5A”戒烟法等，但最关键的还是激发有戒烟意愿者的毅力与决心，即“自我效能”。

【案例】　陶寿淇教授劝阻邓小平戒烟

1989年陶寿淇医生去看望小平时，小平正在抽烟，陶医生了解小平的身体状况虽无大碍，但近90岁的高龄仍然吸烟总不是好事，于是陶医生对小平讲：“我们医生希望您长寿，全国人民也像医生一样希望您长寿，现在还继续吸烟对您的健康是不利的，还是不吸了吧！”小平同志当时看了看手中燃烧的香烟，又望了望陶教授说：“不抽也可以么，不抽了。”说完便把烟蒂丢入烟缸，自那次以后，小平再也没有吸过烟。

“5A”戒烟法就是医务人员在日常诊所环境下进行戒烟干预的5个基本步骤，即询问（ask）、劝阻（advise）、评估（assess）、帮助（assist）和安排（arrange）。

要求医生对所有就诊的病人都必须询问（ask）吸烟情况，并加以记录；当就诊者是吸烟者时医生必须以一种明确、肯定、个体化的方式劝阻（advise）其戒烟，同时要对吸烟者是否愿意尝试戒烟进行评估（assess）；对愿意戒烟者帮助（assist）其确定戒烟日期、制订戒烟计划、提供咨询帮助及培训解决戒烟技巧、帮助病人获得外部支持及提供戒烟材料等。最后还要安排（arrange）随访，确定随访时间表，以了解戒烟过程中可能存在的问题及其效果。

帮助吸烟者戒烟是综合性控烟措施中重要的一个内容。要使吸烟者自觉改变吸烟行为是十分艰巨、细致和复杂的工作，必须有针对性。以往劝阻吸烟者戒烟收效甚微，主要原因就是对吸烟群体缺乏具体分析，采用一刀切的方法。为了提高戒烟效果，介绍一种戒烟过程“改变阶段模式”（stages of changemodel）（图20-1），即根据吸烟者的戒烟意愿，采取不同的干预方法。

图20-1　戒烟过程“行为改变阶段”模式图

通常情况下，在吸烟群体中，吸烟者对戒烟处于以下4个阶段。

（一）没有戒烟愿望

大约有40％吸烟者没有戒烟愿望，其比例大小取决于当地开展控烟工作的深度。这些吸烟者从未考虑到戒烟问题，甚至对提出戒烟问题有反感，一般来说他们偏爱吸烟，而不愿知道吸烟的害处，这时给予过多的吸烟危害劝告可造成逆反心理而达不到预期的效果，这就是许多医务工作者干预失败的原因，而不是技巧问题。因此，在这一阶段，不必在干预上花费太多的精力，仅是简要地让吸烟者去思考吸烟的利弊，并欢迎他们在有需要的时候再进一步提供帮助。

（二）犹豫不决阶段

约有40％的吸烟者，他们知道吸烟的危害想戒烟，但又担心戒烟会带来许多不良后果，因此处于犹豫不决阶段，这时需要帮助吸烟者澄清吸烟的利弊并解决一些困惑问题，如戒烟后造成体内失衡，反而导致癌症的发生；戒烟造成体重的增加；戒烟产生戒断症状等等。帮助的技巧在于开诚布公地和吸烟者讨论吸烟的利弊，启发“自我意识”和“自我评价”，认真听取吸烟者的意见，允许吸烟者在戒烟前有充分的时间考虑是否戒烟，让吸烟者自己作出抉择，用这种方法让吸烟者产生戒烟的动机主动戒烟，称为“引发动机式交谈”（motivational interviewing），而不是用传统的教育手段，告诉吸烟者应该做什么，不应该做什么？这种“以病人为中心”的方法对处理生活方式问题要比传统的方法更容易、更有效。

（三）准备戒烟阶段

只有20％左右的吸烟者决定戒烟，这阶段需要为吸烟者提供更积极的干预方法，帮助克服戒断症状和更多的支持，目的是为吸烟者提供戒烟方法及如何巩固戒烟的成果。以下方法可供参考。

1.行为技巧　用4个英文字母——DEAD表示。

（1）推迟（delay）。尽力推迟吸烟直到一阵烟瘾过去。推迟是一种策略，是用以降低由戒烟引起的焦虑和恐慌的最有效方法。

（2）回避（escape）。当吸烟的朋友聚会或其他特定环境可诱发烟瘾时，可暂时离开引起你的烟瘾的场所。

（3）避免（avoid）。戒烟的最初2周往往是最易复发的危险期，你应避免接触主要的刺激物或场所，如会见吸烟朋友、参加宴会、俱乐部，避免生气或悲伤事件。

（4）分心（distract）。烟瘾通常仅持续数分钟，这时你可以通过与朋友打电话、饮水、散步、淋浴等活动分散对烟瘾的注意力。

在戒烟开始的1～2周内，当你的吸烟习惯，如饭后一支烟、写作时吸烟等还没有打破，新的不吸烟习惯还没有建立之前，往日与吸烟密切相关的情景会不断促使你继续吸烟，因此改变生活方式，如饭后散步、饮茶等将有助于戒烟，这需要得到家庭、朋友或同事的支持。其他帮助新戒烟者的策略还有：不饮咖啡、多饮果汁和茶、不饮或少饮酒、增加体育锻炼等。

2.认知策略　烟瘾大的吸烟者戒烟会产生程度不等的痛苦和焦虑，戒烟者应提醒自己吸烟可能导致的严重后果，回忆同事或长辈由于吸烟过早地离开这个世界以增强自己戒烟的信心。对一些曾经有一次或一次以上戒烟后又重新吸烟的戒烟者会感到复发是不可避免的和无法控制的，重要的是要使戒烟者认识到这绝不是再次复发的先兆，复吸仅仅作为学习的经验，要以此为教训重新再建立新的信心，相信自己完全有能力控制自己的行为。

3.替代疗法　尼古丁替代疗法有助于减轻烟瘾，并有助于预防戒断症状。对烟瘾较大或戒断症状较严重者可采用替代治疗，常用的有尼古丁替代产品——尼古丁口香糖、尼古丁吸入剂、尼古丁鼻腔喷雾剂、尼古丁贴片（戒烟贴）。这些药物无效时，可用可乐定（clonidine）、去甲阿米替林（nortriptyline）。

戒烟后再度吸烟是十分常见的，据调查在不吸烟6个月内有75％～80％再度吸烟，戒烟1年后仍有高达40％的复吸率。尽管复吸率很高，仍是暂时性反复，是行为改变模式过程的一个阶段。吸烟者戒烟时应该总结这种反复再吸烟的经验教训，认识造成复吸的危险因素及解决复吸的要素，对避免今后的复发是十分重要的。复吸的危险因素有：消极的情绪如生气、挫折、压抑、无聊；人际关系紧张；社会压力；饮酒或赴宴；饭后休闲时间。

预防复吸首先要认识到导致早期复吸的原因，把以往复吸作为学习的经验而不认为是失败；确认造成吸烟的高危状况，制订短期和长期的行为改变计划；制定长期预防复发计划；探索是否有某种生活方式的改变有助于降低吸烟的高危情况如减少饮酒、加强锻炼、控制体重、心理调适、减少精神压力等。

更重要的是要营造无烟的社会环境和家庭环境。

思考题

1.为什么说吸烟是当今世界最严重的社会问题？

2.我国控烟工作中有哪些有利条件和不利条件？

3.控烟的策略有哪些？

4.你认为全球性枟控制烟草框架公约枠的价值与意义何在？

（黄敬亨）