人工辅助循环

第三节　人工辅助循环

一、胸外心脏按压术

（一）徒手胸外心脏按压术

CPR时，胸外按压是在胸骨下1/2提供一系列压力，这种压力通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血液流动，并辅以适当的呼吸，就可为脑和其他重要器官提供部分氧气。

1.产生人工循环的机制：研究表明，胸外按压时，血流产生的机制基于胸泵机制和心泵机制。

（1）心泵机制：压力使心脏向后压于脊柱上，使心内血液被排出；按压松弛时，心脏恢复原状，静脉血液吸回心脏内。

（2）胸泵机制：按压时，胸内压增高，主动脉、左心室、大静脉所受压力基本相同，主动脉收缩压明显升高，血液向胸腔外动脉流去，而此时大静脉被压陷，颈静脉瓣阻止血液反流；放松时，胸内压可降至零，静脉开放，血液回流至心脏。

在CPR期间，CPR的时间长短可影响血流产生的机制。短时间的CPR，血流更多地是由直接按压心脏产生。心脏停搏时间较长或胸外按压时间较长时，心脏顺应性减低，胸泵机制则占优势；此时，胸外按压产生的心排出量明显减低。

心脏骤停期间，标准而有效的胸外按压可产生峰值达8.0～10. 7 kPa的动脉压力，但舒张压力较低，颈动脉平均压可超过5. 3 kPa，胸外按压时的心排出量仅为正常心排出量的1/ 3或1/4，而且随着CPR时间延长进一步减低，只有按照标准进行按压，才能达到最理想的按压效果。

2.胸外按压部位：在胸骨下半段，即胸部正中、两乳头之间的胸骨上。

3.胸外按压技术：

（1）用掌根重叠放在另一手背上使手指脱离胸壁，可采用两手指交叉抬起法。手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致，保证手掌全力压在胸骨上，可避免发生肋骨骨折，不要按压剑突。

（2）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压的方向与胸骨垂直；如果按压时用力方向不垂直，有可能造成身体滚动，影响按压效果。

（3）对正常形体的患者，按压幅度为至少5 cm，为达到有效的按压，可根据体形大小增加或减少按压幅度，最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动；但按压力量以按压幅度为准，而不仅仅依靠触及到脉搏。

（4）每次按压后，放松使胸廓恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁，一方面使双手位置保持固定，另一方面，减少直接对胸骨本身的冲击力，以免发生骨折，按压频率＞100次/分。

（5）气道建立之前，按压与人工呼吸比例为30∶2；气管插管以后，按压与通气可能不同步，按压者可以进行连续的频率＞100次/分的按压，另一人实施8～10次/分的人工呼吸，注意不要过度通气。每2分钟轮换按压者，此举是为了防止按压者疲劳，并保证按压的数量和质量。

（6）按压应平稳、有规律地进行，不能冲击式地猛压，下压及向上放松的时间应大致相等。

4.有效心脏按压的指征：

（1）每次按压可触摸到颈动脉或股动脉搏动；

（2）口唇、甲床色泽由苍白转为发绀，再转红润；

（3）扩大的瞳孔逐渐变小；

（4）有眼球活动和睫反射；

（5）自主呼吸逐渐出现。

5.常见并发症：

（1）肋骨骨折；

（2）胸骨骨折；

（3）气胸、血胸；

（4）肺挫伤；

（5）肝破裂；

（6）心包积血。

（二）机械胸外心脏按压

胸外心脏按压的机械装置并不能替代徒手按压，只不过是作为一种辅助器械，减轻施术者长期复苏动作的疲劳，延长复苏时间。仅限于成人病例，对婴幼儿无效，且不安全。缺点是支放、启动装置麻烦和费时，中断按压时间过长。

机械按压器可手动操作也可自动操作。手动操作的胸外按压器可简单地提供有效胸外按压。自动胸外按压器如同一个安放在垫板上的气泵活塞。该仪器可预设程序，实施标准CPR，按压时间占整个周期的50%，以及其他标准比例。关于本方法与其他CPR对血流动力学的影响情况相比较，各种动物实验和临床研究的结果并不一致。最近的两项临床研究证实，机械CPR时潮气末CO₂值优于标准CPR。有限的临床资料显示，机械CPR与标准CPR相比，救治心脏骤停患者的存活率无改善。

胸外心脏按压的机械装置的一个优点是始终保持一定的按压频率和按压幅度，从而消除了由于操作者疲劳或其他因素引起的操作变动。但也存在如下缺点：胸骨骨折、价格昂贵、体积、质量的限制而难以搬动、活塞脱位等。仪器放置或操作不当会造成通气和/或按压不充分。此外，按压器加在胸部的质量会限制减压时胸廓回弹和静脉回流，尤其在并发单根或多根肋骨骨折时更为明显。

（三）仅胸外心脏按压的CPR

由于害怕传染疾病，非专业人员也许不能或不愿对患者行口对口呼吸。因此，《国际心肺复苏和心血管病急救指南2010》规定，如给成人患者复苏时，不愿或不能行口对口呼吸，则应鼓励其立即开始仅胸外心脏按压的CPR，而不能什么都不做。

研究表明，仅单独行胸外按压，而未做口对口呼吸，也比不采取任何CPR措施效果要好。在最初5分钟，成人室颤型心脏骤停者的CPR中，呼吸复苏并不是必不可少的。如气道已开放，偶然的喘气和胸廓的被动回复可提供一些气体交换。而较低的每分通气量对维持CPR中正常的通气－灌注比率可能是必需的。

但是，CPR的最佳方法仍为胸外按压与呼吸复苏的结合。

二、胸内心脏挤压术

胸外心脏按压术操作简便，无需特殊设备，对心脏损害小，但按压所产生的心排出量低于胸内心脏挤压术，操作不当还可引起一些并发症。胸内心脏按压术可以观察到的优点在于改善冠脉灌注压和增加了自主循环的恢复。研究表明，心脏骤停早期，经短期体外CPR无效后，直接心脏挤压可提高患者的存活率。但是如果时间延迟（心脏骤停25分钟以后），再使用本方法并不会改善患者预后。

急诊开胸行胸内心脏挤压是一项有创的方法，必会导致部分患者的死亡；因此，从事这一操作需要有经验的抢救队伍，并能在术后给予最佳护理。一般不建议心脏骤停患者常规开胸抢救，尤其不能把这一方法作为复苏后期的最后补救措施。

研究表明，开胸手术治疗对于在医院外发生的钝器创伤所致的心脏骤停不能改变任何结果，但对与即将到达或者发生在急救中心的锐器伤所致的心脏骤停确实能提高生存率。在给胸部锐器伤患者扩容（补充血容量）的同时，立即急诊开胸手术，进行胸内心脏按摩、解除心脏压塞、控制胸腔内、外出血和阻断主动脉。本方法也不适用于严重头部外伤者。

通常，胸内心脏挤压术从左胸前外第四肋间切口，快速进胸，按压方法可用：

1.单手心脏挤压法：拇指在前（右室部），其余四指在后（左室部）进行心脏挤压。

2.双手挤压法：右手掌放在左心室后，左手放在右心室前，双手进行有节律地前后挤压。

3.单手压向胸骨法：右手拇指牢牢紧扣于切口前方的胸骨，余四指放于左心室后方，将心脏压向胸骨。

三、CPR辅助方法

有许多新兴的CPR技术可改善血液灌流，包括间歇性腹部按压CPR、高频（快速按压率）CPR、“咳嗽”CPR、主动加压－减压CPR、气背心CPR、阶段性胸部－腹部压迫－减压CPR等。与标准CPR相比，CPR辅助方法通常需要更多的人员，而且需接受额外训练并配备辅助设施。额外的力量可能会使CPR时的血液流动增加20%～100%，但这一水平仍显著低于心脏的正常心排出量。在心脏骤停CPR早期，应用辅助方法益处最大，因此，辅助方法的使用应限于医院内，不能把辅助方法作为延期复苏或ACLS失败后的补救措施，这样做无任何益处。目前，尚未发现有哪一种辅助措施在院前BLS救治中的应用效果优于标准CPR。

（一）间歇性腹部按压CPR

间歇性腹部按压CPR技术需要另一个志愿者提供在胸外心脏按压放松阶段在腹部提供一个人工按压，腹部的按压部位在腹部中线、剑突与脐部中点，目的在于在CPR期间增加静脉血液回流。两个随机研究显示，由训练有素的人员提供的间歇性腹部按压CPR技术与标准CPR相比，对于院内条件下的心脏骤停，能够增加自主循环的恢复和短期存活率；但对于院外心脏骤停患者间歇性腹部按压CPR在提高存活率上没有任何优点。在纳入426例患者的临床观察中除了有1例患儿有并发症外，其他病例中没有任何有损伤的报告。

在有足够多的经过训练人员参与的院内复苏中，间歇性腹部按压CPR可以考虑使用。还没有足够的证据来评价或反对间歇性腹部压迫CPR在院外条件下的实施。

（二）高频（快速按压率）CPR

2010版心肺复苏指南建议将高频（按压频率＞100次/分）的胸外心脏按压作为一种改进的复苏方法。少量的动物和人体研究数据显示出不同的试验结果。一个包含9例患者的临床研究显示高频胸外心脏按压（120次/分）比标准CPR更能改善患者的血流动力学。也有研究表明，人工快速按压可改善血流动力学状况，而机械快速按压则不能。但目前没有足够的证据去评价该类技术。

由此可见，高频按压有可能会改进CPR效果，但还需要做进一步的研究，以确定该方法在心脏骤停患者救治中的效果。

（三）“咳嗽”CPR

“咳嗽”CPR对于无意识的患者没有意义，但是它应该被施救者知道。人类“咳嗽”CPR病例报告限于患者清醒并且正被心电监护情况下发生室速或室颤。小样本的病例报告为正在进行心脏导管置入术的心电监护患者发生室速或室颤，被训练进行仰卧，有意识的每1～3秒重复咳嗽，能够维持意识和大于100 mm Hg的平均动脉压直到90秒。

咳嗽可升高患者的胸内压，增加入脑的血流，有助于意识的维持。每1～3秒咳嗽1次直到90秒仅对于有意识、仰卧、并且正被心电监护的患者发生室颤和无脉搏性室速是有效并且安全的。心脏电除颤仍然是室颤和无脉搏室速的首选治疗措施。

（四）主动加压-减压CPR

主动按压-减压CPR是使用一个装配有负压吸引装置的设备，在CPR减压阶段，降低胸内压力以增加静脉回流，从而为下一次按压做好准备（即“充满泵”）。主动按压-减压CPR是由一“手抓”装置进行操作，在按压放松时，由一吸力盘主动提起胸壁。

在4个随机研究中，无论是院内还是院外条件下心脏骤停，由训练有素的施救者进行主动按压-减压CPR改善了患者的长期存活率。在另外5个随机研究中，却没有观察到正面的或者负面的研究结果。在4个临床研究中，主动按压-减压CPR较之标准CPR改善了患者的血流动力学，但另1个临床研究却没有类似的结论。为了达到一定的效果，经常的训练是一个重要的因素。一项院外条件下纳入了4162例患者、10个试验的meta分析和一项院内条件下纳入了826例患者、2个试验的meta分析，未能证明主动按压-减压CPR比传统CPR更能改善患者的早期或晚期存活率。在院外条件下，meta分析显示实施主动按压-减压CPR出现较多的但不致命的神经损害，一个小样本的研究显示实行主动按压-减压CPR增加了患者胸骨骨折的发生率。

（五）气背心CPR

气背心CPR的使用较早，是利用血流的胸泵原理进行复苏。该方法采用一个环绕胸部的类似于大血压带的背心，通过增加胸腔内压，进行周期性地充气放气以达到复苏的效果。由于仪器的体积和质量限制，该仪器只适用于那些能够做好相应准备进行气背心复苏的患者，且在医院和急诊运输中不能有任何延误。

一项纳入162例成人患者的病例对照研究证实，由训练有素的施救者施行的院外心脏骤停患者的气背心CPR提高了患者到达医院急诊科前的存活率。根据一项院内终末期患者和两个基础研究的结果，气背心CPR改善了患者的血流动力学指标。对于院内或院外心脏骤停患者，气背心CPR可以作为经过专业训练的施救者采用来作为标准CPR的辅助措施。

气背心CPR有以下优点：①多种研究研究证实，该方法可改善心脏骤停患者复苏时的血流动力学情况；②不会明显延长复苏开始的时间；③未发现有明显的并发症；④不会干扰除颤。

（六）阶段性胸部-腹部压迫-减压CPR

阶段性胸部-腹部压迫-减压CPR使用手持设备，交替进行胸部加压-腹部减压和胸部减压-腹部加压方式。这一方法结合了间歇性腹部按压CPR和主动按压-减压CPR的概念。理论上，这种包括了由胸部和腹部的加压、减压相结合的四阶段方法，可以增加心脏骤停CPR时的血流量。一项成年心脏骤停患者前瞻性随机临床研究证实，无论院内或院外心脏骤停患者施行高级生命支持辅助使用阶段性胸部-腹部压迫-减压CPR对存活率没有改善。因此，还没有足够的证据支持使用阶段性胸部-腹部压迫-减压CPR。

（七）其他辅助CPR设备

一些新的CPR辅助机械装置作为复苏时的辅助手段，不能替代基本CPR技术，却可与各种CPR方法联合使用。必须证实这些设备可改善心脏骤停患者的CPR效果（血流动力学得以改善或效果相当），且不明显增加CPR的并发症，方可建议使用。

四、体外循环

有人提出，急诊体外循环也可作为心脏骤停治疗的循环辅助措施，该方法通过股动脉和股静脉连接旁路泵而不必开胸。试验研究显示，救治延迟的心脏骤停时，体外循环可改善血流动力学状况和存活率。临床研究证实，对于一些特殊的可逆转因素（如药物过量或中毒）造成的心脏骤停，体外循环可能具有较好的疗效。但迄今为止，尚未见有有效阳性结果的报道。

（陆远强）