第二节 化脓性脑膜炎
化脓性脑膜炎指因化脓菌累及软脑膜所致的细菌性炎症，是严重的中枢神经系统感染性疾病。如治疗不当，可致死或遗有严重的后遗症。流行性双球菌性脑膜炎（即流脑）属急性传染病。
一、病因与发病机制
最常见的致病菌为肺炎双球菌和流感嗜血杆菌B型，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌及其他革兰阴性杆菌（变形杆菌、绿脓杆菌等）。致病菌通过血行入脑，亦可直接侵入或由邻近器官扩散至脑。
二、临床表现
患者在原有化脓性病灶的基础上，症状突然加重，出现颅内压增高和脑膜刺激征。
（一）症状
出现高热、头痛、呕吐、四肢抽搐。意识障碍为谵妄、嗜睡，甚至昏迷。脑神经损害主要表现为视力减退、复视、面神经瘫痪、耳聋等。
（二）体征
颈强直、Kemig征等脑膜刺激征阳性，但在婴幼儿、年老或病情严重者，此征不明显。脑神经损害可出现睑下垂、斜视、视力减退、周围性面瘫、耳聋等，如双侧瞳孔不等大，则提示脑疝形成。其他可见偏瘫、失语、病理征。全身性并发症可见肺炎、心内膜炎、肾炎等相应体征。
化脓性脑膜炎合并症为脑脓肿，后遗症为脑和脊髓的蛛网膜粘连、小儿脑积水、脑神经瘫痪等。
三、实验室与特殊检查
（一）周围血象
白细胞总数明显增高，以中性为主。
（二）脑脊液
压力增高，色浑浊，白细胞增高（以中性粒细胞为主），蛋白含量增加，糖和氯化物减少。细胞涂片和培养可帮助确诊。
四、诊断与鉴别诊断
根据发热、头痛、脑膜刺激征，脑脊液中以中性粒细胞增多为主的炎症变化，可予诊断。但需与流行性脑脊髓膜炎相鉴别。
流行性脑脊髓膜炎常在冬、春季节流行。病原菌为脑膜炎双球菌，其脑膜刺激症状更明显，皮肤常有出血点或瘀斑。脑脊液涂片及培养可发现革兰阴性双球菌。
五、治疗
（一）一般治疗
脱水降颅压、降温、止痛、抗惊厥等对症处理。
（二）抗生素
根据致病菌类型选用有效抗生素。用药原则是足量、长程、联合及静脉用药，疗程为6～8周。在用药过程中，应根据治疗效果及时调整及更换抗生素，并注意抗生素的毒副作用。
1.肺炎双球菌脑膜炎
青霉素：首选，成人剂量800万～1200万U/d，分次肌注或静滴，2周为一疗程；氨苄西林：成人6～8 g/d，分4～6次肌注或静滴。儿童0.1～0.5 g/（Kg·d）；氯霉素：对青霉素过敏者可选用，剂量与用法同流行性脑脊髓膜炎；头孢菌素：头孢呋肟、头孢唑肟、头孢氨噻肟治疗也取得良效。
2.流感嗜血杆菌
氯霉素；氨苄西林等。
3.金黄色葡萄球菌
苯唑西林：成人8～12 g/d，儿童150～200 mg/（Kg·d），分次静滴，同时口服丙磺舒；万古霉素：适用于对青霉素过敏或耐药者，因其不易透过血脑屏障，治疗期间配合鞘内注射庆大霉素。万古霉素剂量：成人2 g/d，儿童50 mg/（Kg·d）。头孢菌素与氨基糖苷类抗生素也有较好疗效。
4.大肠肝菌或变形杆菌脑膜炎
可选用氨基糖苷类，因其不易透过血脑屏障，可鞘内或脑室内注射。庆大霉素24万～32万U/d，儿童4～8 mg/（Kg·d），静滴；鞘内注射每次5～10 mg，隔日1次。可与青霉素及头孢菌素配伍。
(徐丽娟)
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