急性下肢动脉栓塞

第十一节　急性下肢动脉栓塞

急性下肢动脉栓塞是指从心脏或动脉壁上脱落的血栓或动脉粥样硬化斑块以及其他栓子，随血流向远侧流动，造成下肢动脉闭塞，从而导致下肢缺血甚至坏死，是血管外科较常见危急重症之一，常因未及时诊断和正确治疗而导致患肢丧失甚至患者死亡。

一、诊断

（一）病史

1.心脏疾病史

急性下肢动脉栓塞最常见的栓子是来源于心脏。有资料表明，风湿性心脏病是心源性栓子的最常见原因，但近年来的资料显示，动脉硬化性心脏病已取代风心病居首位。心源性栓子约占下肢急性动脉栓塞的70%～90%。

2.血管源性

血管源性栓子主要来源于动脉瘤、动脉硬化，动脉壁炎症或创伤时形成的血栓或斑块脱落，约占急性下肢动脉栓塞的1%～10%，位居第二位。

3.心血管手术史

随着当前心脏手术和血管手术的广泛开展，近年来医源性因素也成为急性动脉栓塞的一个重要原因。如心脏瓣膜手术、动脉瘤切除手术、人造血管移植术、动脉造影和插管术等均可引发下肢急性动脉栓塞。

4.恶性肿瘤

晚期恶性肿瘤病人，癌栓可随血流至下肢，导致急性下肢动脉栓塞。

5.原因不明

栓子来源不明者约占5%～20%。

血栓或栓子脱落后，随血流流向远端，常停顿于动脉的分叉处，由于该处动脉管腔突然变窄、阻力增大以及血流方向突然发生改变而导致栓子嵌塞。如腹主动脉分叉处、股动脉、动脉、肱动脉分叉处等。

（二）临床表现

急性下肢动脉栓塞可发生于任何年龄，但多发于50岁以上者，近年来发病年龄有逐渐年轻的趋势。急性动脉栓塞的临床表现十分典型，表现为典型的“5P”征，即疼痛（pain）、感觉异常（paresthesia）、麻痹（paralysis）、无脉（pulslessness）及苍白（pallor）。

动脉栓塞的症状轻重，主要取决于栓塞的部位、程度、新的血栓形成多少、侧支循环状况以及对全身的影响大小等。发病后的病期与临床表现也有一定的关系。

1.疼痛

疼痛是急性动脉栓塞最早出现的症状，发病急，一般都很严重。有时开始仅在运动时疼痛（间歇性跛行），后发展为持续性的静息痛。

2.苍白、厥冷

苍白、厥冷是急性动脉栓塞的典型症状。患肢冷而白，足底呈白黄色，皮肤蜡样苍白。受累肢体远侧皮温较正常可降低3～4℃，皮温开始改变的部位常较真正栓塞平面要低一手宽的距离，确定变温带平面，对于栓塞部位的定位有一定的临床意义。

3.感觉和运动障碍

由于周围神经缺血引起神经功能障碍，患肢远端可出现袜套样感觉丧失区，在其近侧可出现感觉减退区和感觉过敏区。在进展型缺血者发生感觉异常和麻痹时，提示肌肉组织即将发生或已经发生坏死。

4.动脉搏动减弱或消失

栓塞远端的动脉搏动可减弱或消失，但应排除动脉痉挛。

（三）辅助检查

有心脏病病史者，特别是伴有心房纤颤的病人，出现典型的5P征，诊断基本可确定。如诊断有困难时，可作彩色多普勒超声检查（彩超）或动脉造影来确诊。但动脉造影不应作为诊断急性下肢动脉栓塞的常规检查，特别是在严重缺血而诊断基本肯定而有明确手术指征时，此时行动脉造影只会延误治疗时间，有时甚至丧失了挽救肢体的机会。对于濒危病人，作动脉造影可增加其危险，应尽量避免。

急性下肢动脉栓塞应与其他急性下肢缺血性疾病相鉴别。如急性动脉血栓形成和急性髂股静脉血栓形成。急性动脉血栓形成是在原有的动脉病变（动脉硬化、动脉炎和动脉损伤）的基础上发生，临床表现与急性动脉栓塞极为相似，常易混淆，病史有助于两者的鉴别。急性髂股静脉血栓形成时，可反射性地引起动脉痉，导致患肢苍白、发凉、无脉，临床表现与急性动脉栓塞相似，但缺血状态常在12～24小时后改善，同时伴有肢体肿胀、感觉正常以及浅静脉充盈可以鉴别。

二、治疗

（一）非手术治疗

1.适应证

急性下肢动脉栓塞一般需手术治疗，但在以下情况时可考虑非手术治疗：①病人已处于濒危状况，不能耐受手术者；②较小的动脉栓塞，栓塞远端肢体己建立了较好的侧支循环；③病程较长，患肢已坏疽并处于稳定状态，待分界明确后，可施行截肢者。

2.治疗方法

①抗凝治疗：主要使用肝素，具体用法：首剂10 000单位（100 mg）静脉一次性推注，然后以1 000～1 500单位（10～15 mg）静脉滴注1周。在使用肝素期间应反复测定凝血功能。损伤性血栓形成禁用肝素治疗。②溶栓治疗：常用的溶栓剂为尿激酶，在发病后24～72小时内使用为佳。常用剂量为，首剂25万～50万单位静脉注射，后以每日10万单位静脉滴注至症状缓解。

（二）手术治疗

1.手术适应证

①急性动脉栓塞诊断明确，明显影响肢体血运并有可能引起坏疽者；②肢体己发生坏疽，但范围小，手术后有可能避免截肢或可以降低截肢平面者。

2.影响肢体缺血疗效的因素

①诊治时间：发生急性动脉栓塞后，就诊和治疗时间决定其预后。急性动脉栓塞早期手术者，近期疗效可达90%以上；而就诊时肢体已出现坏疽者，则最佳结局也只能是降低截肢平面。②病变部位：病变在大、中动脉时，可行动脉重建，且疗效常佳。

3.手术方法

①动脉切开直接取栓术：这是治疗急性动脉栓塞的传统方法。在估计动脉栓塞的部位后采用适当的切口，分离出栓塞动脉，控制血运后切开动脉前壁，以直接摘取、吸引、自两侧挤压或自远侧动脉切口作逆行冲洗等方法取出栓子和血栓。动脉内注入约1 000单位肝素后缝合动脉。②Fogarty导管取栓术：患肢股部切口，分离栓塞动脉后，静脉内注入肝素5 000单位，阻断血运，动脉前壁切口，将Fogarty导管凃以无菌液体石蜡后，插入近侧动脉，估计导管尖端超过栓子平面后，根据导管型号向导管内注入适量肝素生理盐水充起球囊，在保持囊内一定压力的情况下逐渐拉出导管，栓子和血栓均同时被拉出，同时出现动脉喷血。必要时重复以上操作，直至喷血满意为止。远侧动脉的操作与近侧相同，力求彻底清除继发血栓，获满意的逆向血流，将数毫升肝素生理盐水注入动脉后，缝合动脉切口。当测试到远端动脉搏动恢复，提示手术成功。③血栓内膜切除法：此方法适合于在发生急性动脉栓塞的同时伴有动脉硬化狭窄者，如单纯取栓不易成功，需同时作动脉内膜切除术，消除动脉狭窄。

4.手术禁忌证

①肢体己坏死，取栓后也不能避免截肢或降低截肢平面者；②严重的心肺功能不全，不能耐受手术者；③病人处于濒临死亡状态者。

5.术后处理

①术后71小时内应严密监护心、肺、肾功能，维持水、电解质及酸碱平衡。②密切观察患肢血运情况，如皮色、皮温，静脉充盈、远端动脉搏动情况等。③术后继续抗凝溶栓治疗，去除残留血栓。④术后24小时内给予血管扩张剂，如罂粟碱60 mg静脉注射，4～6小时一次。⑤术后血运未恢复、症状不缓解、体征无改善者，提示有较大血栓残留、继发血栓形成或再栓塞发生，经多普勒确定后，应再次手术取栓。

6.术后再栓塞

急性下肢动脉栓塞取栓术后发生再栓塞约为35.09%，其主要原因是：①心脏附壁血栓的不断脱落；②动脉瘤腔内的附壁血栓的继续脱落；③动脉硬化斑块的脱落。所以，取栓术本身仅为急救措施，为防止再栓塞的发生，除术后给予抗凝、溶栓治疗外，其根本措施应为病因治疗，这样才能提高急性下肢动脉栓塞的远期疗效。

(王海英)