第三节 乳腺癌根治手术
自Halsted于1894年报告乳腺癌根治术以来，该术式一直作为手术治疗乳腺癌的标准手术，沿用半个多世纪。20世纪50年代，有些学者考虑到乳房内侧或中央部的癌肿有不少向胸骨旁淋巴结转移，因而提出所谓的“扩大根治术”。后来人们认为乳腺癌的手术预后主要取决于乳腺癌的生物学特性、机体免疫反应、癌周淋巴细胞浸润及局部淋巴结增生的程度等因素。自20世纪70年代以来，又开展了保留胸肌的“改良根治术”。近年来，不少学者主张乳房单纯切除术甚至乳房部分切除术加术后放射治疗。
保留乳房的手术在乳腺癌治疗中已占有重要地位，在欧美已成为手术治疗的主流，但是这并不意味着传统的切除乳房的乳腺癌根治手术已失去意义。经过对原发性乳腺癌的局部进展情况的详细调查，结果表明只有1/3的乳腺癌适合局部切除，其余病例采用局部切除均不能达到根治切除。如过多采用保留乳房的手术，势必造成乳腺癌的局部残留，术后必须进行放疗，这已被迄今为止的临床实践所证明。因为有手术和放疗，就认为采用任何局部切除方法都可以的想法在保留乳房的手术治疗领域并不少见，作者对此持否定态度。因为机会只有一次，首先通过手术彻底清除癌灶应该是乳腺癌治疗的根本出发点。时代在进步，但局部进展期乳腺癌并未明显减少，切除乳房的乳腺癌根治手术作为乳腺癌的基本术式没有改变。
近二十年来，随着乳腺癌生物学行为研究的进展，乳腺癌根治切除的术式在不断改进，一般主张尽可能保留胸肌、胸肌神经及皮神经等。但是若有Rotter淋巴结的结外浸润及其以下淋巴结转移，仍应采用乳腺癌根治术（Halsted法）。从此意义上讲，熟练掌握乳腺癌根治术（Halsted法）及保留胸肌的乳腺癌改良根治术是乳腺外科医生所必要的。
■一、乳腺癌根治术（Halsted法）
乳腺癌根治术（Halsted法）是标准的乳腺癌根治术，1894年Halsted及Meyer分别发表乳腺癌根治术操作方法的手术原则：①原发灶及区域淋巴结应作整块切除；②切除全部乳腺及胸大、小肌；③腋淋巴结做整块彻底的切除。强调了手术操作应特别彻底。作为乳腺癌的基本术式，在任何需要清扫腋窝淋巴结的术式中，都需掌握乳腺癌根治术的手术要领。
（一）适应证
该术式可普遍应用于临床I期或Ⅱ期的乳腺癌病例；少数Ⅲ期病例（特别是T1-2N2或T3N0-1的病例），若新辅助化疗疗效欠佳，也可选择该术式。
（二）手术步骤
1．体位仰卧位，患侧上肢外展90°并固定在手术台的支架上，注意不要过伸，防止臂丛神经麻痹，并以软枕将胸部垫高5cm左右。
2．以肿瘤切口为中心，环绕乳房作一梭形切口，切口距肿瘤2cm左右切开皮肤后，在皮肤及浅筋膜之间向两侧潜行分离，保留供应皮瓣的毛细血管网层。分离范围上起锁骨，下至腹直肌上方，内抵胸骨正中线，外至背阔肌前方。将乳腺从胸大肌筋膜浅面分离，然后逐步分离胸大肌，至肱骨大结节胸大肌起始部，切断胸大肌肌腱，暴露胸小肌，切断结扎胸肩峰动脉胸肌支和胸前神经外侧支。在喙突处切断胸小肌止点。
3．解剖腋静脉和清除腋窝淋巴结及脂肪组织将已切断的胸大肌、胸小肌一起向下牵拉，即可显露出锁骨下区的喙锁胸筋膜（这层筋膜较厚而清晰）和腋窝的脂肪组织，此时手指可触得腋动脉的搏动。在腋动脉的外上方为臂丛，内下方为腋静脉，由腋血管开始解剖，这一步骤是整个手术的关键，操作要特别仔细。腋静脉开始于大圆肌下缘，止于锁骨下缘与锁骨下静脉连接，有腋鞘将腋动脉、腋静脉和臂丛神经包绕。乳房的淋巴液经多种途径引流，汇集到腋窝部的腋静脉周围淋巴结，再至锁骨下、锁骨上淋巴结，然后进入胸导管。保留腋血管鞘，仔细解剖腋静脉，轻轻分离其周围淋巴结及脂肪组织，并从胸壁上分离下来，再将腋静脉下方的腋动脉和腋静脉各分支钳夹、切断、结扎。这些血管分支，有胸短静脉、胸外侧动脉、胸长静脉、肩胛下静脉、胸外侧静脉和肩胛下动脉等。当腋窝、锁骨下区淋巴结和脂肪组织被清除后，即可见到与肩胛下血管伴行的胸背神经和与胸外侧血管伴行的胸长神经，应避免损伤。继续向后外侧方向解剖分离，可见到肩胛下肌、大圆肌、背阔肌。注意在腋窝内沿腋静脉排列的淋巴结，如粘连甚紧，分离时最易损伤该静脉。如遇明显扩张的淋巴管，应予结扎，防止手术后发生淋巴瘘。对脂肪块不应用力牵拉，防止损伤胸壁外侧的胸背神经和胸长神经，以免术后背阔肌和前锯肌萎缩。
4．切除乳房腋窝淋巴结和脂肪组织清除后，填以热盐水纱布垫。然后将胸大、小肌向外下方牵引，术者用电刀切断此二肌在胸骨和肋骨面的附着点，边切边结扎止血；将腋窝的脂肪和淋巴结连同部分腹直肌前鞘从胸前壁整块切除。切除乳房后，仔细止血。再用温蒸馏水冲洗，准备缝合。
5．引流、缝合在腋窝和胸壁各戳一小口，置入引流管，然后加几针减张缝线，再用可吸收线连续锁边缝合，引流管在皮肤上固定。
■二、乳腺癌扩大根治术
乳腺癌扩大根治术包括乳腺癌根治术及内乳淋巴结清除术，即清除1～4肋间淋巴结，术时需切除第二、三、四肋软骨。手术方式有胸膜内法及胸膜外法，前者创伤大，并发症多，因而现在已经基本在临床中很少应用。
乳腺癌扩大根治术是指在乳腺癌根治术的基础上清扫胸骨旁淋巴结、锁骨上淋巴结或纵隔淋巴结的术式总称。
胸骨旁淋巴结也是乳腺癌转移途径之一，其转移的几率取决于乳腺癌的位置和病期。一般位于乳房中部尤其是内侧的乳腺癌可直接转移至胸骨旁淋巴结，位于乳房外侧的乳腺癌也可能转移到胸骨旁。Turher-Wawick报告乳腺的淋巴回流有1/4汇入胸骨旁淋巴结。乳腺或区域淋巴结若有癌细胞残留，将直接影响预后，因此许多学者主张清除包括胸膜在内的胸骨旁淋巴结以至清扫锁骨上淋巴结，以期提高治疗效果。1960～1970年间，该术式广泛应用于进展期或位于乳房内侧的乳腺癌病例，但是通过随机抽样对比研究表明，该术式的远期生存率与乳腺癌根治术无显著差异。近年来随着乳腺癌病理学研究的进展，保留乳房的手术逐渐增加，采用该术式已越来越少。
■三、乳房单纯切除术
作为一种古老术式而曾经被乳腺癌根治术所取代。近年来随着乳癌生物学的发展，全乳切除术又重新引起重视。它的适应症：一是对非浸润性或腋窝淋巴结无转移的早期病例，术后可以不加放疗。二是对局部较晚期乳腺癌用单纯切除术后辅以放疗。如果从日益增长的美容学要求看，全乳切除术仍需要复杂的乳房再造术，将不适于中青年妇女的早期病例。因此它主要适用于：①原位癌（导管内癌、小叶原位癌）；②年老体弱或合并有其他疾病不能耐受根治术者；③晚期乳腺癌局部破溃；④癌前病变如：重度乳头状瘤病、重度导管上皮不典型增生。
■四、乳腺癌改良根治术
（一）概述
该手术是切除患侧包括胸肌筋膜在内的全部乳房，保留胸大肌或胸大、小肌，同时清扫同侧腋窝淋巴结。该手术既能达到根治术的治疗效果，又可保持患侧上肢的良好功能，减轻术后胸部毁坏程度。近年来改良根治术逐渐被人们所关注，有关报道不断增多。
随着各种改良根治术和乳房重建术的开展，胸大、小肌的局部神经解剖越来越受到重视。若术中切断支配胸大、小肌的神经则可导致胸大、小肌萎缩，失去了保留胸大、小肌的意义。因此熟悉胸大、小肌的神经解剖和腋区淋巴结的位置与分组，是保留胸大、小肌，彻底清扫腋窝淋巴结的关键。
主要适用于：①临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌且与胸大肌无粘连；②腋窝可以触及到孤立淋巴结，考虑有转移。
Ⅰ式（Auchincloss术式）：保留胸大肌、胸小肌。皮肤切口及皮瓣分离原则同根治术。先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除)，将全乳解剖至腋窝，然后行腋淋巴结清除，清除范围基本同根治术。胸前神经应予保留。最后，将全乳和腋淋巴组织整块切除。
Ⅱ式（Patey术式）：手术步骤基本同改良根治术Ⅰ式，主要区别是保留胸大肌，切除胸小肌，有利于清扫III级淋巴结。将乳房切除至胸大肌外缘后，切断胸小肌第3、4、5肋的附着点并翻向上方以扩大术野，在肩胛骨喙突部切断胸小肌附着点，以下步骤同根治术，但须注意保留胸前神经及伴行血管，最后将全乳腺、胸小肌及腋下淋巴组织整块切除。
选择手术方式要根据患者的具体情况和医生的手术技巧，改良根治术Ⅰ、Ⅱ式没有太明确界限。
（二）胸大、小肌神经的局部解剖
胸大、小肌的神经支配主要来自胸前神经。胸前神经起源于臂丛的内侧束和外侧束，按其实际位置和起源部位，分为胸内侧神经（胸前神经内侧支）和胸外侧神经（胸前神经外侧支）。
胸内侧神经：起源于臂丛内侧束（C8至T1）。臂丛内侧束在腋动脉后侧发出此神经，经腋动、静脉之间弯曲向前，在腋动脉第一段的前方与胸外侧神经所发分支交通，沿胸小肌深面向前下方走行，其中有1～3个分支进入并支配胸小肌，另外1～4个分支穿过胸小肌或绕过胸小肌外缘支配胸大肌。胸内侧神经支配胸大肌的情况有三种：①绕过胸小肌外缘至胸大肌；②穿过胸小肌中部至胸大肌；③有1～2个分支穿过胸小肌，另有1～2个分支绕过胸小肌外缘，进入胸大肌。胸内侧神经主要支配胸大肌外下部。
胸外侧神经：起源于臂丛外侧束（C5至C7）。此神经跨过腋静脉前方后，穿过胸小肌与锁骨下肌之间的喙锁筋膜，99%在胸小肌的内缘与胸肩峰动、静脉胸肌支伴行进入胸大肌深面，支配胸大肌的内上方。其中一个分支支配胸大肌锁骨部，其余分支支配胸大肌的内侧胸肋部。另外胸外侧神经还发出分支与胸内侧神经的分支在腋动脉前方交通，并发出细支支配胸小肌。
由于神经的名称和胸大肌支配的位置正相反，临床上容易引起混乱，因此日本学者将起于C5至C7，沿胸肩峰动、静脉走行，经胸小肌内上缘分布于胸大肌上部的神经称为上胸肌神经（外侧胸肌神经）；穿过胸小肌分布于胸大肌中间部的神经称为中（间）胸肌神经；起自C8至T1，经胸小肌外下缘进入胸大肌外下部的神经称为下胸肌神经（内侧胸肌神经）。此种分类较为实用，本章内容均依据此分类方法进行叙述。
（三）腋区淋巴结的位置与分组
1．腋窝淋巴结
①外侧群：为上臂（外侧）淋巴结，包括肩胛下淋巴结，位于沿胸背动、静脉走行的腋窝最外侧。
②内侧群：为沿胸外侧静脉分布的淋巴结，位于腋窝的中心部，包括沿胸长神经分布的中心淋巴结和胸小肌后方腋静脉附近的淋巴结。
③胸肌间淋巴结：位于锁骨内侧下方和胸小肌内则下方腋静脉起始部附近。其中位于腋静脉和第1肋骨之间的最上内侧部淋巴结为最上锁骨下淋巴结，也称Halsted淋巴结。日本乳腺癌处理规范中将其划为第2站淋巴结，经锁骨下淋巴干汇入锁骨上淋巴结。锁骨下淋巴结有转移，提示腋区转移较严重，预后不良。
2．腋区淋巴结Level分类（UICC）UICC的TNM分类将腋区淋巴结分为levelⅠ、levelⅡ、leve1Ⅲ3组。①levelⅠ：位于胸小肌外缘外侧，相当于腋窝淋巴结的外侧群。②levelⅡ：位于胸小肌后面，相当腋窝淋巴结内侧群，包括胸肌间淋巴结（Rotter）。③leve1Ⅲ：位于胸小肌内缘的内侧，相当于锁骨下淋巴结。
（四）乳腺癌改良根治术Ⅰ式（Auchincloss-M adden法）
该术式是岛田于1957年和Auchincloss于1963年及Madden等于1965年最早报道的，后来经过不断改进，目前的术式与这些先驱者施行的术式略有不同。比如Auchincloss报告切断胸背神经，现在将此神经予以保留。另外Auchincloss等报告未涉及支配胸大肌的血管和神经，后来因明确了切断这些血管和神经会导致术后胸大肌萎缩，故现在保留这些血管和神经。
1．适应证主要适用于非浸润性癌或Ⅰ期浸润性癌，Ⅱ期临床无明显腋窝淋巴结肿大者，亦可选择应用。该术式一方面保持手术的根治性，另一方面尽量保留功能和形态，是目前应用最多的术式。
2．手术步骤
（1）体位：仰卧位，患侧肩部垫一薄枕。患侧上肢外展90°，并固定于头侧支架上。术中通过电动手术台随时调整体位。
（2）切口设计：皮肤切口为梭形切口，两边应距肿瘤边缘2cm。从美容方面考虑，目前多采用Stewart横切口。但根据肿瘤和乳头的位置，也可采用纵切口、斜切口或反斜切口，都不应切入腋窝，根据需要切口不宜过长。距切口边缘3cm以内为薄层皮瓣剥离范围，腋窝部也应做成薄层皮瓣，原因是由于腋窝部的前胸肌淋巴结接近皮肤，有利于淋巴结的彻底清扫。另外腋窝部皮肤如保留脂肪过多，容易引起脂肪液化。
（3）手术方法：皮下剥离范围，上方至锁骨下，下方超过乳房下皱襞，内侧到胸骨缘，外侧达背阔肌前缘。切开皮肤后，用数把布巾钳提起皮肤切缘，以电刀剥离皮下脂肪，随着皮下剥离的深入，薄层皮瓣剥离结束后，电刀向深处剥离，此时可保留少许脂肪，随后保留逐渐增厚，接近终点时保留全层脂肪，到达肌层。接近肌层时，应注意减弱电力强度，以免损伤肌肉，特别是胸骨旁的胸大肌起始部。
（1）向外侧翻转乳房：首先以电刀切开胸大肌锁骨部前面的脂肪组织，显露胸大肌，接着沿胸骨由上向下轻轻切离，结扎切断胸廓内动、静脉于各肋软骨上缘发出的2～3条穿支。从内上方开始将乳房连同胸大肌筋膜一并切离，并将其向外侧翻转，直至胸大肌外缘。此过程中注意肿瘤后方的胸大肌有无癌浸润。
（2）保留胸大肌外侧血管及下胸肌神经：将乳房切离至胸大肌外缘后，继续沿胸大肌里面切离，于胸大肌上1/4水平显露胸大肌外侧支配血管和下胸肌神经。可用神经刺激器确认神经支配区域，尽可能保留这些血管和神经。
（3）清扫胸肌间淋巴结（Rotter淋巴结）：由下方绕过胸大肌外缘向其里面剥离，此时需注意进入胸大肌里面的血管，当胸大肌剥离至1/2左右，用肌肉拉钩将其向内侧拉开，剥离胸小肌。用刀柄钝性剥离胸小肌前面，显露并保留经胸小肌进入胸大肌里面的中间胸肌神经，注意保留胸肩峰动、静脉胸肌支的同时，继续向内侧剥离，直至胸小肌内缘。将Rotter淋巴结单独取出送病理检查。Rotter淋巴结的清扫通常采用患侧上肢外展位，若胸小肌较宽，其内缘难以显露时，可将患侧上肢内旋，肘关节屈曲，前臂上举于额前方，以便显露术野。现认为除了进展期乳腺癌，一般不进行此部位的清扫。
（4）清扫胸小肌深面（LevelⅡ）淋巴结：于胸小肌外侧切开胸筋膜深层，剥离脂肪组织，显露腋静脉后，向levelⅡ方向清扫。此处腋静脉前面有中间胸肌神经通过，注意勿将其损伤。于腋静脉下缘结扎切断向下方走行的动、静脉分支，包括胸外侧动、静脉。将胸外侧动、静脉用纱布片结扎，作为LevelⅠ和LevelⅡ分界的标志，以便术后病理标本的整理。胸小肌内缘处为清扫范围的上界，若此处淋巴结的病理检查有癌转移，应扩大清扫范围。必要时，将胸小肌向外侧牵拉，以便进行LevelⅢ淋巴结清扫。Auchincloss法也可清扫至胸小肌内侧LevelⅢ，但因该术式适应证为早期病例，转移至LevelⅢ的几率小，加上LevelⅢ清扫后常导致上臂水肿，故一般不必清扫至LevelⅢ。
（5）保留胸长神经、胸背神经、胸背动、静脉、清扫LevelⅠ淋巴结：继续沿胸壁剥离脂肪组织，于第2肋骨水平显露下行的胸长神经，并用神经拉钩将其提起，向上剥离至腋血管，向下剥离至胸背动、静脉的前锯肌支处。接着沿背阔肌前缘向上剥离，显露胸筋膜深层下方的胸背神经和胸背动、静脉，清扫其周围淋巴、脂肪组织。此时需注意走行于背阔肌腱膜部的肋间臂神经，勿将其损伤。保留胸背动、静脉和胸背神经后，钝性剥离肩胛下肌内侧，即可露出肩胛下窝脂肪组织，于腋静脉下方注意保护胸长神经、胸背神经的同时，将脂肪组织向下方剥离。
（6）保留肋间臂神经，切除乳房：发自第2肋间神经的外侧皮支不再分为前、后支，途中与臂内侧皮神经交通，分布于上臂内侧，因其特殊走行被称为肋间臂神经。第3肋间神经的外侧皮支也常分布于腋窝及上臂内侧，故有文献将其也称为肋间臂神经。第2肋间神经外侧皮支与第3肋间神经外侧皮支在前者的下方横行通过背阔肌前缘。由于这些神经于脂肪组织内走行，于其后方有胸长神经和胸背神经通过，所以要保留这些神经虽比较费时，若能够予以保留，可缩小术后上臂内侧知觉钝麻的范围。一般采取保留第2肋间神经分支，切断第3肋间神经分支的原则。剥离的顺序应从发出肋间神经外侧皮支的内侧肋间处开始，由于此处神经较易辨认。即在显露胸长神经时，沿胸壁钝性剥离脂肪组织，便可确认发自第2、3肋间的肋间臂神经，其周围有动、静脉伴行。尽可能沿神经向远侧剥离，仔细切离背阔肌腱膜前方的脂肪组织后，即可显露肋间臂神经远侧端，切断其他肋间神经外侧皮支。至此乳房仅于前锯肌处与胸壁相连，外侧从胸长神经处开始沿前锯肌筋膜由后向前切离，于前锯肌前缘同乳房外翻时的切离面会合，将乳房与腋窝淋巴结整块切除。
（7）引流与皮肤缝合：彻底止血，尤其应注意胸大肌后面的止血。外侧将一根粗引流管置于腋窝，内侧将一根细引流管置于胸大肌上，分别经皮下另选切口引出，接负压吸引装置。皮肤缝合可以丝线结节缝合，也可用可吸收线连续锁边缝合，然后加压包扎。
3．术后管理术后3～4d更换敷料，如无特殊情况即可开始肩关节功能练习。注意观察切口状况，腋窝及腹直肌处易发生血肿，发现后可用注射器穿刺抽出，必要时置管引流。内侧引流管于术后3～4d拔除，腋窝引流管每日引流量少于10ml并持续2d以上时，可以拔除。发现创缘坏死时，待局限后行坏死组织切除。
（五）乳腺癌改良根治术Ⅱ式（Patey法）
1932年PH patey于英国伦敦Middlesex医院最早施行该术式。正当乳腺癌根治术盛行时期，提出该术式的主要构想是依据TH Grag提出的新理论，保留对乳腺癌扩散并不重要的胸大肌，切除胸小肌，清扫腋窝淋巴结至腋窝顶部，这样既可保持手术的根治性，又有较好的术后外观效果。
该术式因需保留胸大肌及分布于胸大肌的上胸肌神经、胸肩峰动、静脉，加上术中为使胸大肌松弛需上举上臂等原因，使术野受到一定限制，手术根治程度与乳腺癌根治术相比，略显不足，但却能较好地满足病人追求术后外观效果的心理。
Patey法因切除了中间、下胸肌神经，数个月后会出现胸大肌萎缩，但不至于发生严重萎缩，特别是腋窝前襞尚存，仍有保留胸大肌的美观效果。由于术后出现胸大肌萎缩，近年来对Patey法的非难逐渐增多，甚至出现Auchincloss法一边倒的倾向。但是无论从历史过程来看，还是从癌的根治方面考虑，Patey法对一定程度进展期癌仍有重要应用价值。
1．适应证目前Patey法多应用于腋窝淋巴结有多枚转移，需进行包括Rotter淋巴结在内的腋窝淋巴结彻底清扫的进展期乳腺癌。
2．术前准备患侧腋窝部剃毛，术日晨禁饮食。
3．手术步骤
（1）体位：取平卧位，双上肢外展90°，患侧肩胛部垫高。
（2）手术方法
①切开皮肤及剥离皮瓣：一般采用梭形切口，切口两边距肿瘤边缘3cm。Alsted或Meyer纵切口虽便于皮瓣剥离，但是从术后外观方面考虑，应采用Stewart横切口。剥离皮瓣时，采取执笔式持刀，与皮肤剥离面呈30°～45°角，与前进方向呈135°～150°角为宜。切开皮肤后，沿皮下脂肪组织浅层进行剥离，保留脂肪组织1～2mm，剥离至距皮肤切缘3cm后，皮瓣上保留的脂肪层逐渐增厚，用电刀继续剥离，直至皮瓣根部的胸大肌筋膜。皮瓣剥离范围，上至锁骨下部，内到胸骨中线，下抵乳房下皱襞以下5cm，外达背阔肌外侧2cm即腋后线。游离腋窝部皮瓣时，仅保留薄层脂肪。用电刀由内上方向外下方切离乳房，注意勿损伤位于三角肌和胸大肌之间的头静脉。切离2cm后即可显露胸大肌，将乳房连同胸大肌筋膜一并切离，直到胸大肌边缘。注意结扎切断胸骨旁的胸廓内血管的穿支。向外下方切离乳房至胸大肌外缘后，用电刀沿胸大肌缘游离其全长。首先由尾侧向头侧切除略膨隆的前锯肌筋膜，切离下胸肌神经及其伴行的血管，到达胸小肌。注意在切断结扎胸小肌两侧神经血管支的同时，切开胸小肌外侧胸肌筋膜深层，直至头侧喙突。
②清扫Rotter淋巴结：将患侧上肢向外侧牵引，肘关节屈曲90°，手置于病人下颌前方，使胸大肌保持松弛。分别牵开胸大肌外缘和尾侧皮瓣缘，显露术野，并使上胸肌神经及伴行的血管绷紧呈一直线，以便清除其周围组织。注意勿损伤上胸肌神经。首先游离尾侧神经及伴行的胸肩峰血管胸肌支，到达其根部后，接着游离头侧神经及伴行胸肩峰血管三角肌肩峰支。上行和下行的血管支根部向胸小肌发出数条分支，分别予以结扎切断。通常需切断中间胸肌神经。若中间胸肌神经较粗，可在此神经的尾侧1cm处切离胸小肌，向上翻转胸小肌头侧端，保留中间胸肌神经，以便清扫锁骨下淋巴结。
③切断胸小肌抵止部：将胸肩峰血管的三角肌肩峰支用肌肉拉钩向内上方牵拉，距喙突1cm处切断胸小肌抵止部，将其尾侧端向上牵引，以便清扫腋窝淋巴结。
④清扫腋窝淋巴结：腋窝淋巴结的清扫一般是沿腋静脉由远端向近端进行。首先于喙肱肌下缘切离胸筋膜深层，将筋膜内向上方走行的小血管予电凝切断，注意勿损伤深部的臂丛神经。从远端剥离臂丛神经及腋窝血管周围的脂肪组织，显露腋静脉。分束结扎切断腋静脉下方结缔组织，以折断来自上臂的淋巴干，再结扎切断向深部走行的小静脉，保留胸背静脉。用小肌肉拉钩将腋静脉向头侧牵拉，向深部剥离至背阔肌腱膜，显露肩胛下血管、旋肩胛血管及胸背血管。胸背血管根部外侧淋巴结为来自上臂和腋窝淋巴的分界点，常有轻度肿大，但一般无癌转移。结扎切断胸背血管的内外侧分支，显露胸背神经并将其牵向胸背血管侧，继续剥离至大圆肌筋膜处。然后于腋窝中部向近端显露腋动、静脉，仔细向下方剥离脂肪组织，直至锁骨下。于根部结扎切断胸外侧动、静脉及腋动、静脉向下发出的动、静脉分支。
清扫锁骨下淋巴结，切离胸小肌起始部，将上胸肌神经及胸肩峰血管与头侧的脂肪组织自尾侧剥离，显露三角肌肩峰支，再将尾侧的脂肪组织向腋静脉下缘剥离，到达胸壁，这样即可确切保留上胸肌神经及伴行的胸肩峰血管胸肌支。接着将清扫时剥离下来的脂肪组织一并向腋静脉下缘剥离，显露腋窝最上部的腋静脉，结扎胸最上静脉。以电刀切离胸小肌的第3至第5肋骨起始部，包括其内侧的薄层脂肪组织，直至覆盖腋窝最上部的锁骨下肌腱部，由胸壁侧向腋静脉方向剥离，结扎切断淋巴干。然后紧靠腋静脉下缘切离，显露胸壁。此过程中应注意勿损及腋静脉后面的腋动脉。
⑤显露胸长神经，清扫深部腋窝：将上肢带肌向外侧牵引，使肩胛骨与躯干离开，沿着清扫腋窝时显露的胸背神经向近侧端剥离，接着用电刀由侧胸部前锯肌第3肌腹开始向头侧切除前锯肌筋膜，并向深部剥离，于第3和第2肋间切离肋间臂神经后，到达筋膜外侧。将翻转的乳房向外侧牵引，于肩胛下肌上的疏松结缔组织中显露胸长神经，剥离其周围脂肪组织，于此神经的头侧接近胸背神经处结扎切断淋巴干，其尾侧的脂肪组织含有与锁骨上淋巴结相连的腋窝深部淋巴结，以缝扎线作标记，继续向尾侧剥离脂肪组织，直至胸背血管的前锯肌支处，使其与腋窝组织相连，进而清扫胸背血管前面，到达背阔肌。
（六）乳腺癌改良根治术Ⅲ式（Kodama法）
保留胸大肌，在锁骨部与胸肋部之间沿肌纤维分开胸大肌，清扫锁骨下区域及胸肌间淋巴结的术式称为Kodama法。该术式在完全保留分布于胸大肌的神经及血管的同时，按乳腺癌根治术（Halsted法）进行淋巴结清扫，是改良的乳腺癌根治术。
1．适应证乳腺癌改良根治术Ⅲ式（Kodama法）的适应证与Halsted手术大致相同，除癌组织已直接浸润胸大肌的进展期乳腺癌外，均可采用该术式，为乳腺癌的标准术式。
2．手术步骤
（1）体位：仰卧位，患侧肩部略垫高，患侧上肢外展90°。
（2）切口：如肿瘤未与皮肤粘连，切口不需远离肿瘤，一般均可采用Stewart横切口。首先沿肿瘤缘和乳晕缘各画一个圆，于两个圆之间画一条与两个圆的垂直距离相等的水平线，在此线和两个圆之间画出对称的弧线，作为皮切线。若肿瘤距乳晕较远，水平线的内、外侧皮瓣不对称时，可酌情设计皮切线。此种尽量保留皮肤的设计一般不需术中植皮，术后也不易发生皮瓣坏死，且有利于术中皮肤整形及术后美观。
因胸骨上的切口易形成疤痕疙瘩，影响美观，故切口内侧端应距正中线2cm以上，为此向外侧延长切口，可达腋后线。如切口达腋窝附近，术后穿短袖上衣时可能露出手术疤痕，因此切口应距腋窝下5cm以上。
3．手术方法
（1）剥离皮瓣：皮瓣剥离范围，上至锁骨下缘，下到乳房下皱襞以下，内达正中线，外抵腋后线。首先沿标记的皮切线切开皮肤后，沿脂肪组织浅层进行剥离，使皮瓣上几乎不保留脂肪。将皮瓣游离3cm后，可保留少许脂肪组织，剥离接近终点时，皮瓣上逐渐保留全层脂肪组织。外侧皮瓣应剥离至背阔肌前面，然后向头侧剥离，直至露出白色腱膜，以便清扫腋窝。
（2）显露胸大肌：从胸骨缘经锁骨下缘至胸大肌的肱骨止点，用电刀切离脂肪组织，显露胸大肌。用数把钳子钳夹并提起乳房，于乳房和胸大肌之间用电刀切离，将胸大肌筋膜连同乳房一并切除。注意肿瘤深部的胸大肌有无癌肿浸润，若有癌浸润，应改行Halsted手术；若胸大肌虽无浸润但其筋膜已被侵及，应将受侵部位的胸大肌以电刀进行切除。
（3）显露下胸肌神经：沿乳房和胸大肌之间，将乳房切离至胸大肌外缘后，将乳房向外侧翻转，继续沿胸大肌外侧缘向深部剥离，即可进入胸小肌前面。显露胸小肌外缘并向头侧游离，于腋窝附近可见下胸肌神经与小血管支，以电凝切离神经周围的小血管，仔细游离下胸肌神经后，置牵引线予以保护。
（4）分离胸大肌，清扫胸肌间淋巴结（Rotter）：胸大肌的锁骨部与胸肋部之间在解剖学上称为胸大肌间沟，临床上较难清楚见到，一般将自胸锁关节下缘于胸大肌肱骨止点的连接认定为胸大肌间沟。在此间沟下方1～2cm处沿肌纤维走行分离胸大肌，显露胸肌间组织，保留其中纵行的胸肩峰动、静脉胸肌支和上胸肌神经及穿过胸小肌的中间胸肌神经，清扫胸小肌前面脂肪组织。
（5）切离胸小肌，清扫锁骨下淋巴结：用电刀剥离胸小肌内、外侧缘，将保留的胸肩峰动、静脉胸肌支和上胸肌神经牵向内侧，术者以左手食指分离胸小肌，并将其向外侧牵拉，显露术野。沿腋静脉由内侧向外侧清扫锁骨下区域，将已清扫的脂肪淋巴组织牵向外侧，准备与腋窝组织一并切除。为便于术后从切除的标本上摘出淋巴结进行病理学检查，于相当胸小肌内缘的清扫组织上缝扎标志线，此缝扎线的内侧属锁骨下区域。沿腋静脉继续向外侧清扫，在胸肩峰动静脉起始部的外侧1cm处，可见经腋静脉前面下行的中（间）、下胸肌神经，在保留神经的同时，剥离其周围组织。将已清扫的锁骨下组织经中（间）、下胸肌神经的后方牵向外侧。
（6）清扫胸大肌后面淋巴结：取下胸大肌间沟的开张器，助手用手将胸大肌的胸肋部向上方翻转，显露进入胸大肌后面的胸肌间淋巴结（Rotter）。此处淋巴结发生转移极少，其发生率不足1%。若有明显转移，则难以否定胸大肌内存在微小癌灶的可能性，应改行Halsted手术。
（7）清扫腋窝淋巴结：用肌肉拉钩将胸大肌外缘拉向内侧，将清扫的锁骨下区域的组织经胸小肌和下胸肌神经的后方牵向外侧，然后按Halsted手术方法清扫腋窝。切断结扎胸外侧动、静脉等血管，保留胸长神经、胸背神经、胸背动静脉。若保留肋间臂神经，需将腋窝组织横行切开进行显露。但腋窝淋巴结若有转移，不应保留此神经。
（8）缝合胸大肌间沟：腋窝清扫结束后，将向外侧翻转的乳房从前锯肌及背阔肌切离，与锁骨下组织及腋窝组织整块切除，缝合胸大肌间沟。
（9）放置引流管，缝合皮肤：将2根多孔引流管于腋前线相当肋弓高度切口置入，1根经皮下置于腋窝，另1根经胸大肌间沟置于前胸部皮下，并分别固定。术后接负压吸引装置。将术中因拉钩牵拉所致变色、松弛的皮瓣切除、修整，用可吸收线缝合皮肤，必要时行减张缝合。
4．术后管理将术侧的肘关节垫高，将手置于腹上，以便缓和皮肤缝合处的紧张度，利于引流。
（七）乳腺癌改良扩大根治术
该术式为尽可能地保留组织，清扫所属淋巴结的乳腺癌根治手术。与其他保留胸肌的乳腺癌根治术一样，将乳房向外侧翻转，于胸肋部、腹部起始部切离胸大肌并将其向头侧翻转，充分显露术野，保留胸小肌，清扫锁骨下及腋窝胸骨旁淋巴结，完成乳腺癌的根治切除后，将胸大肌复位缝合。
1．适应证选择该术式应充分考虑肿瘤的部位及分期，迄今其适应证尚十分不明确，一般来说以内侧早期浸润癌最合适。
2．手术步骤
（1）体位及术前处理：患者仰卧，双上肢外展，将患侧背部垫高。剥离范围，上至锁骨下2cm，下抵乳房皱壁下方1cm，内到胸骨中线，外达背阔肌前缘，腋窝部达胸大肌的上臂内侧止点处。然后标记肿瘤外缘，距肿瘤外缘最少2cm，包括乳头画出梭形皮切线。从美容考虑，斜切口最为适合，因保留了胸大肌，即使皮肤切至腋窝处，也不会因疤痕挛缩导致患侧上肢上举困难，对于内上象限乳腺癌，可采用倒斜切口。
（2）皮肤切开及剥离：①厚切法：若先从内侧剥离皮肤，乳房因失去支撑偏向外侧，造成外侧剥离困难，故应先从外侧剥离。术者一般站在患侧，剥离外侧皮肤时站在健侧较为方便，因此手术开始时术者可同对侧助手交换位置。沿皮切线切开皮肤，其深度以刚露出皮下脂肪组织为宜，以双锐爪钩或布巾钳提起皮肤切缘，于浅筋膜浅层的正下方剥离。按顺时针方向剥离外侧皮瓣，右侧乳房由外侧最下端向上，左侧乳房由外侧最上端向下。然后术者与助手交换位置，同样按顺时针方向剥内侧皮瓣。②薄切法：所谓浅切法是在皮肤的正下方进行剥离的方法。浅筋膜浅层与皮肤之间存在脂肪组织，用电刀与皮肤呈45°剃掉脂肪组织，边剥离边电灼止血。
（3）切离胸大肌筋膜，向外侧翻转乳房：于皮下剥离的脂肪组织外侧缘，由头侧经内侧向尾侧用电刀切开脂肪层及其下方的胸肌筋膜，用有齿血管钳夹并提起乳房侧切缘，将乳房连同胸大肌筋膜，由内上方向外下方切离，达胸大肌外缘后将乳房向外侧翻转。
（4）剥离胸大肌背侧：切离胸大肌外缘筋膜，于胸大肌外缘结扎切断支配胸大肌血管，用手钝性游离胸大肌后面。
（5）切离并翻转胸大肌：从第1肋骨水平开始，于胸廓内动脉穿支的外侧切离胸大肌的胸肋部及腹部起始部。向头侧翻转胸大肌，显露胸大、小肌间的疏松结缔组织，保留其中穿过胸小肌支配胸大肌的胸肌神经中间支，清除结缔组织。
（6）清扫锁骨下淋巴结:沿胸小肌内缘纵行切开肋骨喙突筋膜（即胸固有筋膜深层包绕胸小肌的部分），此筋膜在胸小肌以上部分称为喙锁筋膜。将胸小肌向外侧牵拉，结扎切断进入胸小肌的胸最上动、静脉。于锁骨下静脉上缘横行切开肋骨喙突筋膜，从锁骨下筋膜内侧部向外侧清扫锁骨下淋巴结，于锁骨下动、静脉下方结扎切断胸最上动、静脉的根部，保留胸肩峰动、静脉和胸肌神经的上支，并于该清扫组织处以黑丝线缝扎，以此缝扎线作为锁骨下淋巴结和腋窝淋巴结的分界标志。
（7）清扫腋窝淋巴结：于胸小肌外缘由胸小肌起始部向头侧纵行切开肋骨喙突筋膜，达锁骨下静脉上缘后，再向外侧横行切开3cm左右，清扫腋窝前面脂肪组织。保留走行于胸小肌外缘的胸肌神经下支，切断结扎伴神经走行的血管支。
用小肌肉拉钩将胸小肌拉向内侧，清扫胸小肌后方的腋窝淋巴结，此时可见锁骨下淋巴结与腋窝淋巴结分界的缝扎线，将其牵向外侧，清扫胸外侧动脉、胸背动脉周围淋巴结。清扫范围上至腋静脉上缘，外侧达胸背动脉外侧1cm，背侧到背阔肌和肩胛下肌，内侧达前锯肌。开始沿锁骨下静脉、腋静脉清扫时，即可显露胸外侧动、静脉，将其以黑丝线结扎切断，此结扎线可作为腋窝淋巴结内侧群的标志。然后切断结扎胸背动、静脉前方的静脉，其中较粗的静脉因其根部位于锁骨下静脉的前下方，较易与肩胛下静脉区别，当难以确认时，可在显露出肩胛下静脉之后再将其结扎切断。肩胛下动、静脉分出旋肩胛动、静脉后为胸背动、静脉，胸背神经与其伴行，注意保留此血管和神经，清扫周围组织。锁骨下静脉周围清扫结束后，清扫肩胛下肌的前方，同时清扫胸侧壁，此时应保留薄层筋膜，以便保留胸长神经。最后由背阔肌腱膜处向尾侧清扫，直至胸背动、静脉进入背阔肌处。完成清扫后用电刀切离皮下脂肪组织，将锁骨下淋巴结、腋窝淋巴结及乳房从胸壁完整切除。
（8）清扫胸骨旁淋巴结：于胸膜外清扫第1肋间至第4肋间的胸骨旁淋巴结。首先将第4肋软骨上的胸大肌起始部向头侧剥离，用电刀切开第4肋软骨膜。用骨膜剥离起子向下剥离肋软骨前面软骨膜，再剥离肋软骨后面的软骨膜。用肋骨剪刀切除软骨后，横行切开其后面的软骨膜，显露胸廓内动、静脉，将其结扎切断。通常在动脉两侧各有一条静脉。
以蚊氏钳夹持胸廓内动脉，用骨膜起子沿胸横肌前面钝性剥离，达第3肋骨下缘后，用肋骨剪刀于胸廓内动、静脉两侧切离第3肋软骨，并用剪刀剪断相连周围结缔组织。以同样方法切离第2肋软骨。将肋软骨和肋间肌向头侧翻转，胸骨旁淋巴组织随着翻转组织被清扫，胸横肌与胸膜一起被保留。于第1肋间高位结扎切断胸廓内动、静脉，动脉应双重结扎。如有胸膜损伤，应以6～0尼龙线缝合修补。
（9）修复胸大肌，覆盖胸骨旁缺损：严密止血后，缝合胸大肌。因胸大肌胸骨起始部已被切除约3cm，难以原位缝合，可将胸大肌以其止点（肱骨大结节嵴）为轴心向内侧转移，以便覆盖胸骨旁缺损部，以丝线缝合。此时应采取上臂内旋下垂位，使胸大肌保持一定张力，防止术后萎缩。
（10）引流与皮肤缝合：将此引流管置于胸骨旁和外侧壁处。为防止引流管的插入处漏气，可将其经脂肪层送入创口内。采用5～0尼龙线或丝线缝合皮肤。
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