胸内心脏按压及除颤术

第十节　胸内心脏按压及除颤术

胸内心脏按压，系剖开病人胸腔，用手直接挤压心脏。当挤压心脏时，心脏内血液排向动脉血管；放松时，心脏扩张，静脉血回流使心室充盈。如此反复挤压即起到心泵作用，以此维持血液循环。

【适应证】

（1）心脏骤停，常规闭式心肺复苏术10～15min，最多不超过20min无效者，或按常规多次体外除颤不能成功者。

（2）心脏骤停伴有心包填塞、张力性气胸、胸腔大出血、严重肺水肿、胸廓畸形、严重胸部创伤、新鲜的肋骨骨折，以及心瓣膜置换术后的病人。

【操作步骤】

（1）病人仰卧，左上肢外展，手术者站在病人左侧。

（2）消毒皮肤后（十分紧急时可不消毒），切开左侧第4肋间进胸，撑开切口，立即在心包外做按压，若心搏未能即时恢复，可进一步切断第四（必要时第三、四）肋软骨并在膈神经前方切开心包，继续在心包内进行按压。若未及时消毒者，此时可由助手补行皮肤消毒及铺以无菌巾。

（3）按压时手的姿势和部位：①单手法，手术者拇指和大鱼际伸直置于心脏前方，其余四指平放于心脏后面，同时均匀、用力、有节奏地挤压左、右心室；②双手法，手术者双手平放于心脏前面和后面进行挤压；③压迫胸骨法，将手四指平放于左心室后方，将心脏推向胸骨进行挤压。

（4）每次挤压完毕后应迅速放松，一般成人每分钟60～80次，小儿100次。

（5）应用肾上腺素，如心肌未转红色，心肌张力改善不明显，可静脉内或左心室内注射肾上腺素1mg；必要时可重复应用，并适当增加剂量。

（6）除颤：待心肌色泽转红、张力改善、室颤变粗时为最佳除颤时机。除颤宜采取低能量，首次可用10J（焦耳），必要时可增至20～40J。除颤时将两电极分别紧贴于左右心室壁，电极板外应裹以盐水纱布，以利导电并减少对心肌的灼伤。

（7）心脏恢复自主节律且收缩有力后，可停止按压，但尚应观察一段时间，待循环稳定后，方可关闭胸腔。关胸前应充分止血、放置胸腔引流管。已切开的心包做部分缝合，切口下端留做引流。

【注意事项】

（1）开胸贵在神速。为争取宝贵时间，不强求正规皮肤消毒。

（2）心脏按压的同时，即应进行人工呼吸，以气管内插管下进行控制呼吸最佳，使血液能迅速氧合。

（3）挤压手法要正确。严禁用手指端挤压心脏。不可挤压心房或仅压一侧心室，应照顾左右心室使血液同时排空。不可使心脏扭转、移位，以免妨碍静脉血回流。

（4）用力要均匀，切忌粗暴。为避免损伤心肌，应注意经常更换挤压接触面。

（5）反复心室内注射时，要注意避开心脏血管并更换注射位置。

（6）上腹部手术时发生心脏骤停，可从膈下用手将心脏向胸骨方向按压，不必先进行体外按压。

【术后处理】

（1）注意保持引流管通畅。

（2）应记录引流出的血液量，若量较多，应及时给予输血。

（3）全身大剂量应用抗生素。

（4）一般在术后2～3d拔除引流管。

（5）心脏复律后应及时处理其他原发病变，并注意脑复苏。