分期系统和疗效评定

第一节　分期系统和疗效评定

一、分期系统

恶性胸膜间皮瘤起始于胸膜面浆膜细胞，是一种生长方式较为特殊的肿瘤，主要表现为浸润性生长，侵犯胸膜表面并沿胸膜侵犯邻近的组织和器官。因此，临床上利用影像学检查来正确地确定肿瘤的大小和侵犯的范围显得比较困难。目前，存在多种对MPM的临床分期，而诱导治疗后对MPM的再分期是一个比较复杂和存在争议的课题。

对MPM临床分期先后至少有5个分期系统，而1995年国际间皮瘤专业组织(International Mesothelioma Interest Group，IMIG)依照TNM形式颁布了一个新的分期系统(表32-1，32-2)，目前已被AJCC和UICC所接受。

表32-1　恶性胸膜间皮瘤分期系统(IMIG，1995)

表32-2　IMIG分期系统

根据T分期的标准，T3代表局部进展但潜在可手术切除的MPM，而T4则表示不能手术切除。T1表示无明显胸膜肿瘤可见，但常伴有胸腔积液的形成，而有无胸腔积液在分期上无影响。

淋巴结转移的分期与非小细胞肺癌相同。N2代表肿瘤转移至同侧纵隔淋巴结，包括隆突下和同侧内乳区淋巴结。而N3则表示肿瘤已转移到对侧肺门和纵隔淋巴结，以及同侧和对侧锁骨上或斜角肌淋巴结。

这里需要指出的是，目前IMIG的分期主要是基于确诊时肿瘤的范围来分期的，而并未考虑肿瘤的组织学特性。但是对于同一临床分期而具有不同病理类型的恶性间皮瘤，可能两者的疗效完全不同。

二、临床分期依据和疗效评定

临床分期主要依靠胸部CT扫描，而MRI检查同样具有重要的诊断价值，特别对于膈肌、纵隔以及肺尖的侵犯，显示更为清晰。FDG-PET检查对于远处转移的检出具有特别的价值，但对于肿瘤局部侵犯的范围则正确性较差。同时，PET检查的SUV值可以用来测定其预后和复发。Flores对65例患者的测定显示，中位SUV值为6.6(2～23)。当肿瘤的SUV值＞4时，则肿瘤处在快速进展期，治疗后的生存期较短。通过无创伤检查来区分T1A、T1B和T2较为困难，而只有通过剖胸检查才能得到较为正确的结果。

对恶性胸膜间皮瘤的疗效评定可依照WHO的标准或实体瘤疗效评价标准(response evaluation criteria in solid tumor，RECIST)来进行。进行评价的主要检测手段是胸部CT，PET扫描在评价疗效上的作用仍未被确定。但是，应用WHO或RECIST的标准来评价MPM的疗效仍有不足之处。例如，WHO标准中要求测量肿瘤的最长径，这在MPM中难以测定。而在RECIST的评价标准中，如肿瘤为球形，则要求对同一方向的多个平面进行测量。然而，由于MPM生长的独特性，其退缩主要表现在与胸壁成直角方向直径的改变。因此，目前出现了几个关于RECIST评价的修订方案，其中以Byrne等的修订方案应用较多。该方案规定，测量与胸壁或纵隔成直角的肿瘤厚度，由胸腔横断CT扫描所显示的肿块选择2个独立的肿块，并对每一个肿块3个独立的平面进行测量，上述6次测量的总和就是评价标准。

完全有效(complete response)定义为肿瘤病灶消失，并不能检测到其他部位肿瘤的存在。部分有效(partial response)指整个肿瘤的测量值总和至少较前减少30%。疗效的评定至少进行2次，每次相隔4周。疾病进展(progressive disease)定义为肿瘤在退缩到最小体积后经测量又增加20%，或出现新的病灶。疾病稳定(stable disease)是指肿瘤既没有达到部分退缩，又没有出现增大，且无新病灶出现。