心脏病变引起的波

第一节　心脏病变引起的Q波

一、心肌病变引起的Q波

心肌病不论是原发性还是继发性，心电图均可出现非梗死型Q波，类似心肌梗死。心肌病引起异常Q波的机制，主要是室间隔肥厚，引起起始向量变化，以及心肌由于变性、纤维化或瘢痕形成而致使电动力降低或消失。另外，部分异常Q波的形成可能与室内传导障碍、心脏转位有关。

(一)肥厚型心肌病　在肥厚型心肌病中，以肥厚梗阻型心肌病出现异常Q波的机会最多。异常Q波是由于室间隔异常肥厚引起。室间隔向右前除极向量增大，投影在左胸导联，出现异常Q波。如果手术切除肥厚室间隔，Q波即可消失。心电图特征如下:①异常Q波多出现在Ⅰ、aVL、V₅、V₆导联，而V₁、V₂导联出现高R波;②Q波深而不宽，但也可增宽伴挫折，出现深Q波的导联T波多数直立，而不倒置;③异常Q波只出现在病变早期，当病情发展，左心室明显肥大，异常Q波反而会消失。以上心电图表现貌似高侧壁、膈面或外侧壁心肌梗死，与心肌梗死的鉴别关键是观察Q波宽度。原发性肥厚型心肌病所产生的Q波宽度很少＞0．04s，而心肌梗死Q波时限必须＞0．04s。肥厚型心肌病出现异常Q波时，与陈旧性心肌梗死很难鉴别，年龄仅是一个参考条件，但并不可靠，因为两病的年龄可以交叉。除了以上Q波鉴别外，两者发病也是鉴别的重要方面:原发性心肌病发病缓慢，心电图变化逐渐加重;而心肌梗死发病急骤，心电图变化迅速。另外，心电向量图横面QRS环起始20ms向量的方位，对两者鉴别有一定帮助。

(二)扩张型心肌病　扩张型心肌病也可产生非梗死型Q波。其发生机制多数是由于左心室某一部位电动力丧失而引起，当电动力增大时V₁～V₄导联可出现QS波，类似前间壁心肌梗死。异常Q波出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，类似下壁心肌梗死;异常Q波出现在Ⅰ、aVL、V₅、V₆导联，又类似前侧壁心肌梗死。以上心电图变化改变患者体位，可使异常Q波出现动态变化，这一特征是鉴别心肌梗死与扩张型心肌病产生异常Q波的要点。

(三)继发性心肌病　继发性心肌病发生异常Q波的机制多数是心肌变性、纤维化、瘢痕形成，致电动力显著降低或丧失，常见有以下几种:

1．心肌淀粉样变性　V₁～V₄导联出现异常Q波，类似前间壁心肌梗死，同时伴有QRS波群低电压，心电轴左偏，并常伴有房颤与传导阻滞。

2．Frederich共济失调　V₅、V₆与Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现异常Q波，类似下侧壁心肌梗死。本病异常Q波可能是由于室间隔非对称性肥厚所引起。

3．进行性肌萎缩　异常Q波出现在V₅、V₆导联，类似前壁心肌梗死，也可能出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，类似下壁心肌梗死。

4．心肌肿瘤　心脏原发性或转移性肿瘤多无特异性心电图变化，最常见的变化有P波异常、ST段变化、房室传导阻滞、束支传导阻滞、心律失常。心包炎引起的低电压等，偶可出现类似心肌梗死的心电图改变。心脏恶性肿瘤引起的类似梗死心电图主要表现为ST段抬高，ST段抬高可能是肿瘤侵袭心包引起心包炎症，也可能由于肿瘤侵犯心肌本身引起的损伤电流所致。有时偶可见异常Q波，但罕见穿壁性QS波，这是与肿瘤很少能够浸润心室壁全层有关。

5．心脏外伤　由于钝力引起心脏非开放性外伤，可引起心包血肿，心包炎，乳头肌断裂，冠状动脉损害，以及心肌本身断裂与挫伤。心肌挫伤心电图主要改变为ST－T变化，低电压，偶可出现QS型的穿壁性心肌梗死心电图改变。当心肌挫伤出现心肌梗死心电图时，除了心肌本身挫伤外，也可能由于外伤性冠状动脉损害引起继发性心肌梗死所致。

6．急性心肌炎　急性心肌炎有时也可引起非梗死型Q波。关于其发生机制，有的学者提出用“电静止”的理论进行解释。目前可能出现QS型的急性心肌炎病毒有白喉、细菌性产褥热等。在幼儿、年轻女性出现心肌梗死图形，应考虑心肌炎的可能。

二、心室肥大引起的Q波

(一)左心室肥大　左心室肥大在右胸导联产生Q波的机制，可能与下述因素有关。由于室间隔纤维化而不能进行除极，并发不完全性左束支传导阻滞，心脏顺钟向转位，室间除极向量比正常偏下，左心室肥大时出现指向后方的起始向量，可以抵消指向前方的室间隔除极向量。心电图特征:V₁、V₂导联出现非梗死型Q波，左心室壁电压显著增高，原发与继发性ST－T变化共存。

鉴别诊断:与前间壁心肌梗死的不同点是左胸导联仍呈QR波，但不会单独出现起始向量的Q波。另外，V₁、V₂导联QS波一般不出现切迹与挫折。左心室肥大时，在低一助描记V₁、V₂导联可能出现rS波，而心肌梗死时低一肋描记V₁、V₂导联QS波持续不变。

(二)右心室肥大　右心室肥大在右胸导联产生Q波的机制可能与以下因素有关。由于心脏呈顺钟向转位，右胸导联反映了心脏背面的QRS波群电压变化。由于室间隔除极方向自左向右转为自右向左，使右胸导联面向扩大的右心房，反映了室间隔上部除极，产生了QR波。心电图特征:右心室肥大时，右胸导联出现QR波，貌似前间壁心肌梗死;右胸导联出现高R波，貌似正后壁心肌梗死。

鉴别诊断:右心室肥大出现非梗死型Q波，V₄、V₅导联无异常Q波出现。V₁导联R的增高，V₃R、V₄R导联均可能出现QR或qR波，而前间壁心肌梗死，V₄甚至V₅导联也可出现异常Q波，V₁导联R波不增高。右心室肥大与正后壁心肌梗死的鉴别:前者V₁导联T波倒置，V₅、V₆、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联不出现异常Q波，而后者V₁导联T波高耸。

三、心肌缺血引起的Q波

心绞痛或休克引起的心肌缺血，可使某一区域心肌失去除极与复极能力，丧失电活动，出现心肌静电区。由于静电区心肌处于机械性静止状态，无收缩机能，在心电图中Ⅰ、aVL导联出现Q波及ST段抬高，很容易误诊心肌梗死。对此类异常Q波要作动态观察，特别是当心绞痛和休克消除后心电图异常Q波能迅速消失，这充分表明此类异常Q波不是由心肌坏死所致，而是与严重休克引起的心肌缺血有关。

四、束支传导阻滞引起的Q波

(一)左束支传导阻滞　左束支传导阻滞时，室间隔除极方向与正常相反，指向左后，由于整个QRS向量环偏向左后方。心电图特征:V₁～V₃导联均可出现QS波形，部分病例在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联也可出现QS波形，类似前间壁心肌梗死及下壁心肌梗死图形。

鉴别诊断:单纯性左束支传导阻滞与心肌梗死鉴别不难，除了非梗死型Q波外，还存在QRS波群时限增宽，左胸导联出现高大而挫折的R波及继发性ST－T变化。

(二)左前分支传导阻滞　左前分支起始向量指向左后下方，其心电图特征为在V₁、V₂导联可能出现QR波群，类似前间壁心肌梗死。

鉴别诊断:若在第3肋间相当于V₁、V₂部位描记，Q波更加明显，而在第5肋间相应部位描记，Q波即可消失。

(三)右束支传导阻滞　右束支传导阻滞的心电图特征:V₁、V₂导联可出现QR波，类似前间壁心肌梗死。Ⅲ、aVF导联也可出现非梗死型Q波，类似下壁心肌梗死。部分右束支传导阻滞病例，右胸导联的起R波不明显，只出现挫折的R波，类似正后壁心肌梗死。

鉴别诊断:不管是那一部位心肌梗死，除了梗死型Q波以外，同时存在镜向变化;而非梗死型Q波往往是单独存在，不存在镜向现象。

五、预激症候群引起的Q波

预激症候群产生非梗死型Q波，是由于激动通过附加束提早传至心室某部，使该部心室肌预先除极所引起。如预激波位于左心室后底部，可产生向右前起始向量，在Ⅰ、aVL导联出现非梗死型Q波，貌似高侧壁心肌梗死;预激波位于右心室前外侧，可产生向后左起始向量，在V₁甚至V₂、V₃导联出现非梗死型Q波，貌似前间壁心肌梗死;预激波位于左上，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现非梗死型Q波，貌似膈面心肌梗死。由于预激波容易出现挫折，因此更容易被误认为心肌损害。

鉴别方法:根据预激症候群的“三联症”、P－R间期缩短，出现预激波与QRS波群时限增宽，不难与其他心电图鉴别。必要时可采用药物使QRS波群正常化，这样可使预激症候群引起的异常Q波消失，显示出原心电图的本来面目。