频率依赖性传导阻滞

第六节　频率依赖性传导阻滞

频率依赖性传导阻滞意指与频率变化有关的传导阻滞。依与频率的关系可分为两种类型:①快频率依赖性传导阻滞，即频率加快时出现传导阻滞，频率减慢后传导恢复正常。因多发生在动作电位3相，亦称3相阻滞。②慢频率依赖性传导阻滞，即频率减慢时出现的传导阻滞。因多在较长的电舒张期(4位相)后出现，亦称4相阻滞。心率依赖性传导阻滞最常见的部位是束支，其次房室。

一、频率依赖性束支传导阻滞

(一)快心率依赖性束支阻滞广义的快心率依赖性(3相)束支阻滞包括生理性和病理性两类。前者是因心率过快(激动来的过早)遇束支生理不应期所引起，为有别后者称为室内差异传导;后者是束支不应期有病理延长，在心率临界加快遇病理延长的不应期而引起。本文特指后者，应注意与前者鉴别。

1.机制激动传导过程是兴奋纤维(上游、动力纤维)将激动向邻近静止纤维(下游、阻力纤维)传导的过程。其主要决定于:①兴奋纤维除极的效力，即0相除极的速度(dv/dt)和幅度(Vmax)。主要受膜电位水平影响，同时受膜反应性、膜的阈电位、膜电阻、膜电容、膜电导率和药物等因素影响。②邻近静止纤维对激动的反应性，即激动到达时的应激性状态，处有效不应期—传导阻滞，处相对不应期—传导延迟。心率加快因遇复极不全(膜电位尚未恢复的3相或2相)或复极后不应期而引起兴奋扩布减慢或被阻滞。

2.心电图表现

(1)心率加快时(稍有加快、期前收缩、过速等)出现束支阻滞，心率减慢时(窦率减慢、期前收缩的代偿间期、窦房或房室阻滞的长间歇等)束支阻滞消失(见图40－42、43)。

图40－42　快心率依赖性左束支阻滞

“↑”示开始刺激迷走神经，“○”示刺激结束

图40－43　房性期前收缩代偿间歇揭示快心率依赖性右束支阻滞

(2)在一侧束支已有三度阻滞时对侧束支出现心率依赖性传导阻滞，则表现为快心率依赖性阵发性房室阻滞(见后文)。

快心率依赖性束支阻滞中出现束支阻滞的最低心率称为临界心率(其周期为临界周期)，反映不应期延长的程度。临界心率随病情(不应期延长的程度)而变化，在病情无变化时可有轻度波动，即正常搏动与束支阻滞搏动的RR间期可有轻度重叠。

3.鉴别诊断　快心率依赖性束支阻滞与室内差异传导有不同的临床意义，在诊断时应注意鉴别，详见表40－3。

表40－3　快心率依赖性束支阻滞与室内差异传导的鉴别

(二)慢心率依赖性束支传导阻滞　慢心律依赖性(4相)束支阻滞较快心率依赖性少见，且多为病理性。

1.机制　Singer认为，正常的心肌纤维在膜电位－70～－75mV时能维持较好的传导性;当膜电位低于－70mV时，出现明显的传导障碍;膜电位低至－65～－60mV时，表现为传导阻滞。因正常时，希—浦系统的阈电位是－70mV，在达到传导障碍或阻滞的膜电位前，自发激动即已发生;因此，只要出现4相阻滞，就意味是病理性的。4相阻滞是在存有舒张期自动除极的纤维(尤其在已有膜电位减小时)，当伴有阈电位上移(如－60mV)高于阻滞膜电位，或膜反应性降低阻滞膜电位下移(如－75mV)出现在阈电位之前，均可引起随心率减慢—膜电位减小—在阈电位前达到阻滞膜电位—引起慢心率依赖性传导阻滞。

2.心电图表现

(1)窦性心率慢时出现束支阻滞:①窦性心律不齐，慢时出现(图40－44);②窦房阻滞、窦性停搏、期前收缩代偿间歇和心动过速终止等长心室周期时出现(图40－45);③窦性心搏QRS呈束支阻滞，而房性期前收缩QRS正常(排除超长传导)。

(2)在一侧束支已有三度阻滞时，对侧束支发生慢心率依赖性束支阻滞，可表现为慢频率依赖的阵发性房室阻滞(见后文)。

上述表现诊断时还必须具备以下条件:①心率慢时出现的束支阻滞必须是心房激动沿正常传导径路下传的;②该现象可重复出现;③正常下传的QRS必须排除超长传导和心室融合波。

在慢心率依赖性束支中引起束支阻滞的最快心率为临界心率，其周期为临界周期(常见范围在0.68～1.66s)。

图40－44　窦性心律不齐伴慢心率依赖性左束支阻滞

图40－45　心房起搏停止，长间歇揭示慢心率依赖性右束支阻滞

3.鉴别诊断　慢心率依赖性束支阻滞易与室性逸搏相混淆，应注意鉴别，详见表40－4。

表40－46　慢心率依赖性束支阻滞与室性逸搏鉴别要点

有时快心率依赖性束支阻滞可与慢心率依赖性束支阻滞并存，即在心率正常时不出现束支阻滞，而在心率临界加快和临界减慢时均出现束支阻滞(常见左束支)，称为频率依赖性混合型束支阻滞，见图40－46。

图40－46　心房纤颤伴快心率和慢心率依赖性左束支阻滞

二、频率依赖性房室阻滞

近年心率依赖性房室阻滞越来越受到重视，其特点是:①房室阻滞突然或反复出现;②房室阻滞的出现与心率的加快或减慢有关;③常合并有束支阻滞。临床多见于器质性心脏病，多在一侧束支三度阻滞基础上，另侧束支发生病理性3相或4相阻滞;部分亦可发生在希氏束或房室结。

(一)快频率依赖性房室传导阻滞　快频率依赖性房室传导阻滞可表现为一度(图40－47)，也可表现为二度(图40－48)，当连续发生隐匿传导或逸搏干扰时可引起多个P波连续受阻—形成阵发性房室阻滞。一度多见于房室结相对不应期有病理性延长，在心率临界加快时，或期前收缩(在T波后的房性期前收缩)出现一度房室传导阻滞。二度多为在一侧束支有三度阻滞基础上，对侧束支有效不应期病理延长;或希氏束有效不应期有病理延长(下传的QRS正常)，在心率临界加快时因遇病理延长的有效不应期而出现二度房室阻滞。如连续发生隐匿传导可引起多个P波连续受阻—阵发性房室阻滞，常伴心室停搏，甚可导致严重临床后果。

图40－47　快心率依赖性一度房室阻滞

图40－48　快心率依赖性二度房室阻滞

(二)慢频率依赖性房室传导阻滞　在窦性心律减慢或期前收缩之后(引起长PP间期)出现二度房室阻滞，可能与该部位发生自动除极有关。发生阻滞后，如4相除极继续进行，其后P波可连续不能下传。Rosenbaum称之为阵发性房室阻滞。其特征:①房室阻滞的发生与心率减慢有关;②几乎常存在室内一侧束支(或分支)有临界性损害(膜电位减小，伴有膜反应性降低或阈电位上移)，其余束支(分支)均为三度阻滞(图40－49)，少数可发生希氏束(下传QRS正常)(图40－50)。发生阵发性房室阻滞时常伴心室停搏易引起晕厥。

图40－49　慢心率依赖性阵发性房室阻滞

完全性右束支阻滞并慢心率依赖性左束支阻滞，伴心室停搏

图40－50　慢心率依赖性房室阻滞

下传和逸搏QRS均正常，提示阻滞部位在希氏束

(刘仁光)