余某，男，23岁。2000年2月18日初诊。
水肿近1年半，经南京军区总院诊断为慢性肾小球肾炎，西药治疗效果不明显。现就诊于余。尿常规检查：蛋白（+++），红细胞（+++），白细胞3～5，颗粒管型2～4，上皮细胞（++）；24h尿蛋白定量为2.8克。化验检查：血尿素氮7.88mmol/L，血肌酐122μmol/L。诊见面色萎黄，头目眩晕，面部水肿，四肢悉肿，足踝处按之没指，神情疲惫，周身无力，形寒怯冷，腰府酸楚，胃纳欠馨，腹胀，大便溏薄，日一二行，小溲量少色黄。舌淡紫而体胖，边有齿痕，苔白根部白腻，脉濡细。论其病机，当责之脾肾两伤，阳气式微，湿浊瘀血内阻，本虚标实。法当温运脾肾，利湿化瘀，仿济生肾气丸合防己黄芪汤出入。处方：
上油桂3克，怀山药、生地黄、熟地黄（砂仁3克拌）各15克，淡附片、山茱萸、建泽泻、粉牡丹皮、怀牛膝、白术各10克，汉防己、生黄芪各20克，益母草、赤茯苓各30克。10剂。嘱除泼尼松外，停服其他西药。
2月28日复诊：小溲量倍增，周身水肿十去其三，腹胀渐消，胃纳亦馨，肾阳有来复之兆，脾气有再生之象。尿常规检查：蛋白（+），红细胞（++），白细胞2～3，上皮细胞（++）。处方：前方去泽泻、赤茯苓，加制大黄3克，刘寄奴15克。10剂。
三诊时因外感而致水肿复发，并见咽喉痛，咳嗽，尿常规检查：尿蛋白（+++），红细胞（+++），白细胞（+），上皮细胞（++），颗粒管型3～4。初诊方去肉桂、生地黄、山茱萸，加生麻黄3克，净蝉蜕5克，射干6克。5剂。
四诊时外症已罢，水肿亦消什四，腹胀未起，神情渐振。处方：
淡附片、冬白术、山茱萸、大芡实、金樱子、粉牡丹皮、巴戟天肉各10克，生黄芪、益母草各30克，制大黄4克，熟地黄（砂仁3克拌），刘寄奴、汉防己各15克。10剂。
五诊时肿消过半，尿常规检查：蛋白（++），红细胞（++），白细胞1～3；24h尿蛋白定量为1.9克。以后加用过菟丝子、淫羊藿、三七粉、瞿麦、五倍子、薏苡仁等。
先后九诊，服药85剂。至5月19日，症状已全部消失，自觉无不适。尿常规检查：蛋白痕迹，红细胞0～1；24h尿蛋白定量为0.84克。化验检查：血尿素氮7.67mmol/L，血肌酐103μmol/L。遂停服汤药，仍宗温肾、健脾、活血化瘀、利湿法选药，制为丸剂内服，以巩固疗效。愈后未复发。
【按语】 慢性肾小球肾炎患者，病程多在1年以上，因而均为虚实夹杂的证候，这为确立消补兼施的治法提供了依据。慢性肾炎类似于中医的水肿。《诸病源候论·水肿病诸候》云：“水病者，由肾脾俱虚故也。肾虚不能宣通水气，脾虚又不能制水，故水气盈溢，渗入皮肤，流遍四肢，所以通身肿也”。就本例见证分析，乃一派肾阳不足，脾气亏虚，湿滞瘀阻的现象。根据张景岳“水为至阴，故其本在肾”，“水惟畏土，故其制在脾”的意见，采用济生肾气丸以脾肾同治，此益火消阴之法。复入防己黄芪汤健脾气，消水肿。《金匮》有“血不利则为水”之论，《血证论》更进一步地指出：“瘀血化水，亦发水肿”。本例舌质淡紫，乃水肿病已有血瘀的象征。这一点与现代医学认为慢性肾炎是全身微循环障碍性疾病的意见有相似之处。基此，方中除用牡丹皮、牛膝活血散血外，又重用益母草活血化瘀，以清除微循环之障碍，瘀血去则水道通利。“邪之所凑，其气必虚”，患者脾肾两伤，先天后天俱不足，外邪乘机袭入，所以水肿患者常见外感，由猝病而引发痼疾，水肿复发。张景岳云：“水化于气，故其标在肺”。此刻我多以生麻黄与净蝉衣配用，既“开鬼门”以发越水气，又能宣肺，使肺再司主气之职而水道通调。我用附子治水肿，常与熟地黄配伍，取附子补命火，熟地黄滋肾水，两者相辅相成，形成水火既济，生化无穷的局面，从而达到水脏主水的目的。无论肾阳不足或肾阴亏损，附子均可应用。其肾阳虚者，用附子益火之源，以消阴翳；其肾阴亏者，用附子一则取“补必兼温”之意，再则肾阴亏者，多用甘寒、咸寒之品，寒性药久服伤阳，用附子可免冰伏之患。关于附子的用量，脾肾阳虚者，日用量为10～15克；肾阴伤者，日用量为1～2克。
【出处】 王少华. 乱世良将 功推附子. 浙江中医杂志，2001，36（10）：415
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