病情观察与护理

烧伤患者的病理、生理变化十分复杂，要求护理人员熟悉烧伤各期常见临床症状及体征，密切观察病情变化和各项指标，并客观准确记录，为医生诊治提供依据。

一、轻、中度烧伤患者的病情观察与护理

轻度烧伤患者病情轻，一般无需特殊处理，修复创面、避免再次损伤即可。中度烧伤患者的创面根据其深浅、部位，采用包扎、暴露、半暴露疗法，护理上要注意观察患者生命体征的变化，如发现体温升高、心率变快、呼吸增快等异常，及时报告医师。还要观察局部创面的渗出、有无感染等情况，保持敷料和创面清洁干燥，必要时给予灯烤，在操作时严格执行无菌技术。

二、重度、特重度烧伤患者的病情观察与护理

根据烧伤后整个病理生理发展过程，临床上一般将烧伤分为4个阶段，即体液渗出期、急性感染期、创面修复期和康复期。

（一）体液渗出期的观察与护理

体液渗出期指伤后48～72h内，以体液渗出、组织水肿、低血容量性休克为主要临床表现。此期能否平稳度过，将直接影响烧伤患者的治疗质量和预后。

1.观察项目

（1）心率：心率是有效循环血量灌注情况的体现，正常是60～100/min。血管活性物质分泌增多可使心率增快，可达130/min以上。

（2）呼吸：休克和烧伤后疼痛都会导致呼吸加快，可达28/min以上；头面部烧伤伴有吸入性损伤，会有不同程度呼吸困难的表现。

（3）血压和脉压：休克早期血管代偿性收缩，周围阻力增大，血压往往升高，尤以舒张压升高明显，故脉压变小。随着代偿失调，血压开始下降。烧伤休克血压变化的特点是收缩压下降常常继发于脉压减少之后。

（4）意识：烦躁不安是烧伤休克最早出现的征兆，是血液灌注不足导致脑组织缺氧的表现。

（5）尿量：尿量能较敏锐地反映烧伤休克的严重程度。烧伤休克发生时尿量减少，可至30～50ml/h。主要是因为有效血容量不足，肾血液灌注减少所致。但不要盲目地把尿量当作唯一指标，忽视其他方面的影响因素。

（6）口渴：口渴是烧伤患者伤后最常见的主诉之一。重度烧伤，即使静脉补液，短时间内此症状亦难消失。

（7）恶心、呕吐：常见原因是脑缺氧，呕吐物多为胃内容物。

（8）末梢循环：因为微循环障碍、浅静脉充盈不良，早期表现为四肢末端湿冷、皮肤发白，有时指端轻度发绀。

（9）血气分析：一般行动脉血气分析以了解动脉血氧分压。动脉血氧分压80～100mmHg时，表示体内没有严重缺氧；动脉血氧分压低于60mmHg，表示体内严重缺氧。

（10）血生化指标：烧伤后体液大量渗出，易并发水、电解质紊乱。

（11）并发症：常见的并发症有肺水肿、脑水肿、心力衰竭和消化道应激性溃疡等。原因是创面大量血浆样液体外渗，有效循环血量减少，会引起机体组织细胞缺氧性损伤及液体复苏后的再灌注损伤，导致各脏器功能紊乱。

2.护理要点

（1）评估患者烧伤原因、面积、深度、部位、有无合并症等。

（2）密切观察生命体征，并做好详细记录，每小时至少1次。有条件可行持续心电监测，对心率、血氧饱和度等进行监测。

（3）体位护理：烧伤部位、伤情不同，体位要求不同。头面部烧伤，如无休克给予去枕头正中后仰半卧位；颈部烧伤给予头后仰位；四肢烧伤，给予肢体抬高外展位；会阴部烧伤，给予“大”字卧位；如有休克给予休克卧位。

（4）持续低流量吸氧，2～4L/min。

（5）静脉输液的护理：迅速建立两条静脉通道，选择粗且直的静脉，以保证快速补液治疗；遵医嘱按补液原则，晶胶水分搭配进行输入，输入过程中根据尿量等临床指标调整补液速度，并做好静脉管道的护理；延迟复苏时的补液量与时间分配，要打破输液公式的限制，在尽可能短的时间内纠正有效循环容量的不足，一般在30～60min内静脉推注1500～3000ml的液体，然后改用静脉滴注，当开始复苏时间在伤后6h或之后，常需在2～3h内补足第1个24h计划输液量的1/2；严密观察休克进展情况，如患者意识清楚，心率100～110/min，呼吸20～24/min，血压正常，尿量80～100ml/h，血红蛋白（Hb）≤150g/L，血细胞比容（Hct）≤0.5；电解质无明显紊乱，说明液体复苏满意，休克好转。

（6）尿管、胃管的护理：留置导尿，保证尿管固定在位通畅；维持成人尿量80～100ml/h，小儿1～1.5ml/（h·kg）；观察尿色、性状、尿比重，如有异常，留取标本送检并及时报告医师；尿管更换，每周1次；用0.1%苯扎溴铵擦洗尿道口及尿管外露部分，每日2次；遵医嘱留置胃管，可鼻饲流食，少量多次，每次50～100ml，按胃管护理常规做好胃管的护理。

（7）创面的护理：采用暴露疗法者，保持创面清洁干燥，避免创面受压，定时外涂药物，并用吹风机吹干或灯烤，加速药物吸收，保痂治疗。涂药时要注意温度的控制，这对后期感染和多器官损伤的预防有重要作用。接触创面的物品应无菌。采用包扎疗法者，要观察敷料外观是否清洁、有无渗出，并注意观察肢端末梢血运情况。

（8）严格控制探视和陪护人员，预防感染和交叉感染。

（9）遵医嘱采血检查各项血生化指标，留取尿便、胃液标本，采集创面分泌物做细菌培养，动态观察，如培养阳性及时通知医师。

（10）保证用药安全：如血管活性药物一定要在充分补充血容量的基础上使用；镇痛、镇静药物原则上尽量少用或不用，若疼痛难忍时，可遵医嘱给予吗啡半量肌内注射，用量不可过大，以免掩盖病情，伴有吸入性损伤、颅脑损伤的伤员禁用。

（二）急性感染期的观察与护理

急性感染期主要指伤后1～2周内，感染期的长短与烧伤的严重程度呈正比。感染途径主要有创面、静脉置管、呼吸道、肠道和尿路等。此阶段早期临床以尿量增多、创面变干燥为特征，后期以脓毒症、代谢障碍和内脏并发症为主要特征。

1.观察项目

（1）体温：体温变化为烧伤感染期重要的指标，患者出现体温骤然升高、降低或持续的高体温，经药物或物理降温处理，效果不明显或下降后很快上升，并伴有寒战，尤其注意体温>39℃或骤降至35℃以下的情况，严重者可持续3d以上，是烧伤脓毒症的体征之一。

（2）心率：烧伤后患者心率均有增快，但成年人一般<120/min，小儿<140/min；如成年人>120/min或小儿>140/min，应观察有无心律失常，对诊断全身感染有重要意义。

（3）呼吸：呼吸浅快，>28/min，如表现为张口、抬肩呼吸，呼吸不规则或呼吸暂停，对诊断脓毒症有重要意义。

（4）血压：血压下降，一般预示病情严重。

（5）神志：精神症状的改变是全身感染的早期改变。表现为抑郁、多语，如发展成为脓毒症，则表现为谵妄、烦躁不安、幻觉、意识障碍及昏迷。

（6）尿量：尿量变化多在血压变化之前，往往和低血压伴行。血压低、尿少或无尿，结合全身其他体征，如高热、脉速、呼吸快、血象高等，警惕感染性休克的可能。

（7）消化道症状：应激性溃疡和胃扩张是急性感染期消化道常见并发症，注意观察有无食欲下降、腹胀、腹泻、恶心、呕吐及黏液便等。

（8）创面情况：主要观察创面颜色，有无脓性分泌物和异味。观察创面有无出血点、创缘有无明显的充血水肿。创面色泽加深、创缘下陷、干枯无脓性分泌物、无上皮生长、创面及正常皮肤出现紫黑色的出血坏死斑，都是临床极其危险的症状。

（9）检验：关注肝肾功的化验指标，白细胞有无骤升、骤降，血培养是否阳性等。

2.护理要点

（1）密切观察生命体征：当体温>38.0℃时即给予物理降温，例如酒精擦浴，头置冰帽，颈两侧、腋下及腹股沟放置冰袋，饮温开水等；如物理降温效果不明显，体温仍不断升高，当体温>39.0℃时遵医嘱给予药物降温，如吲哚美辛栓纳肛、口服布洛芬混悬液或肌内注射柴胡注射液等，用药后30min复测，必要时采血，进行细菌培养。

（2）创面护理：烧伤后创面是全身感染的主要来源。接触创面的敷料应经过灭菌处理，污染后随时更换，保持清洁干燥；避免创面受压，定时给予翻身，必要时遵医嘱卧悬浮床或使用翻身床；保持创面周围正常皮肤的清洁，保持床单位清洁、整齐。双手接触创面时戴无菌手套。

（3）加强呼吸道管理：保持呼吸道通畅，保证有效氧供，吸氧管每天更换1次，氧气导管一旦污染，立即更换。注意预防肺部感染，及时清除呼吸道分泌物；嘱患者主动咳嗽、排痰；协助翻身、叩背；痰液黏稠者，可遵医嘱行雾化吸入。

（4）静脉通道的护理：有外周静脉者尽量避免静脉切开和深静脉置管。可行留置针穿刺，置管时间一般不超过72h。如病情需要深静脉置管者，应做好置管部位的护理，每日换药至少2次，保持局部无菌状态，用后肝素钠盐水冲管。

（5）预防消化道并发症：早期加强胃肠道营养，或遵医嘱应用胃黏膜保护剂，以预防应激性溃疡；合理口服补液，避免过量，造成胃扩张。

（6）加强口腔护理，观察口腔黏膜有无改变。

（7）加强消毒隔离制度，限制探视人员，医务人员严格无菌操作，减少医源性感染。

（8）使用抗生素的注意事项：使用抗生素，必须现用现配；两种以上抗生素联合使用时，要注意配伍禁忌；注意用药的时效性，以保证体内有效的血药浓度；长期使用抗生素时，注意观察口腔黏膜。

（9）营养供给：烧伤后经创面水分蒸发，体温高，心率、呼吸增快，耗氧量增加，氮平衡失调，导致患者的代谢率增高，比正常人增加2～2.5倍。临床上越来越注重营养的供给，来补充能量的消耗，主要采用口服、静脉、鼻饲法。

（三）创面修复期的护理

烧伤创面修复期是指休克期度过，感染得到基本控制后，创面开始愈合的阶段。创面修复期的长短与烧伤深浅度有着直接关系。Ⅰ度烧伤1～3d愈合，浅Ⅱ度烧伤1～2周愈合，深Ⅱ度烧伤3～5周愈合，Ⅲ度和Ⅳ度创面需植皮或皮瓣组织转移术才能修复，修复时间依植皮、皮瓣的情况而定。修复期烧伤创面的坏死组织和渗液已形成痂皮，浅Ⅱ度和深Ⅱ度痂皮完整无感染可自行脱落，痂下愈合；如果感染，可发生溶痂现象，坏死组织与健康组织分离后创面裸露，如创面尚存有残存的上皮岛，可依靠上皮岛上皮的爬行而愈合，但如感染非常严重，上皮岛被破坏，则形成肉芽创面，只能依靠植皮或皮瓣移植来修复。

1.观察项目　主要为创面情况，了解创面愈合情况，有无疼痛、瘙痒、发热等不适，创面细菌培养结果。

2.护理要点

了解创面有无疼痛、瘙痒、发热等不适。

检查新愈合创面颜色有无改变、有无皮肤充血或瘢痕形成；了解瘢痕部位、面积、大小、硬度以及对功能的影响。

了解是否有影响创面愈合的其他慢性疾病，如糖尿病等。

残余创面的护理：较小的创面遵医嘱涂外用药，使之远离耐药菌聚集的环境；反复破溃，甚至糜烂融合成片的创面可行浸浴疗法，以彻底清除残余创面分泌物、坏死组织及脓苔，去除角质化上皮，明显减少创面细菌量，改善全身及局部血液循环，促进残余创面的愈合。浸浴前应注意向患者说明治疗的必要性和过程，解除患者的心理负担，浸浴时应使浸浴液浸没创面，动作轻柔，避免形成新的创面；较大的创面（直径>5cm），确定基底部无上皮组织时，应行植皮手术治疗，这不仅缩短病程，也利于功能康复。

（四）康复期的护理

烧伤创面愈合后需要一个恢复锻炼和整形的过程，称为康复期。康复期的长短根据具体情况而定。例如，大面积Ⅲ度烧伤创面经植皮愈合的伤员，由于丧失了汗腺，不能通过出汗散热，以致机体调节温度的功能发生紊乱，一般要经过2～3年的适应过程。这种适应过程可能是通过其他部位的汗腺分泌增加，以及呼吸道蒸发水分增加等途径来实现的。

1.观察项目　主要为新愈皮肤有无颜色改变、有无瘢痕形成，瘢痕部位、面积、硬度以及对功能的影响等；伤员的心理状态，评估其心理承受能力和应对能力，以及对瘢痕的认知程度和烧伤愈后的了解程度等。

2.护理要点

（1）评估：全面评估患者心理承受能力和应对能力，对瘢痕的认知程度和烧伤预后的了解程度，对整形美容、自我护理等知识的掌握程度，患者家庭情况及经济收入，对今后工作和生活的态度，家人及单位对其关心、支持的程度等，采取针对性的护理措施。

（2）饮食护理：保证足够的热能供给和营养需求，宜进食清淡、高蛋白的食物，避免进食刺激性食物。

（3）主动活动：待病情平稳后教给患者自己活动的方法，使之坚持各关节的功能锻炼，保持各关节的抗挛缩位，对防治瘢痕挛缩有极其重要的意义。颈前烧伤时，仰卧位时肩背下垫小枕头，使颈部过伸以牵拉颈部皮肤，俯卧位时抬头使颈前过伸；颈部侧面烧伤时，头向健侧倾斜和转动；腋部烧伤时，上肢外展90°或上举过头，仰卧位时双手交叉于头后，使腋伸展；肘部烧伤时，做伸、屈、旋转运动，休息时保持伸位；手部烧伤时，锻炼握拳动作及拇指与其他四指做对掌运动，休息时置于功能位置；手背烧伤时用夹板使腕背屈、掌指关节屈曲、各指关节伸直，拇指外展；掌侧烧伤时腕、指、掌、指间关节均伸展，以夹板保持；全手烧伤时，腕至微背伸位，指掌关节屈曲80°～90°，指间关节微屈5°～10°，平时夹板固定，活动时取下；膝部烧伤时，使膝伸直，腘窝伸展，并作屈膝活动；足部烧伤，仰卧位或坐位进行背屈、趾屈、外展、内收活动；踝部烧伤时，以夹板或足托保持旋中背伸位。

（4）被动活动：通过按摩、推拿、牵拉等方法放松痉挛肌肉、活动关节，同时牵伸相应的组织，防治挛缩和粘连形成。被动活动时，要注意手法和力度，从弱到强，循序渐进，活动量视病情而定。浅度烧伤应从伤后10d左右开始，手术患者从术后2周左右开始。

（5）温水疗法：创面愈合后早期运动时可用温水疗法，因为水的浮力使患肢容易活动，在温水中患肢活动时疼痛明显减轻，同时可减轻瘢痕挛缩。一般水温高于体温1～2℃，以38～39℃为宜，每次20～30min，1～2/d。

（6）预防瘢痕增生：包括加压疗法、外用药物治疗和局部按摩等。烧伤创面愈合后应尽早佩戴弹力套。遵循“一早、二紧、三持久”的原则，一般3个月更换一次，以保证压力，并且做好患者的健康教育，避免由于疼痛间断治疗。

（7）皮肤康复护理：对于浅Ⅱ度烧伤后皮肤色素沉着，可采用洁面、普通按摩膏按摩、涂祛斑中药面膜3个步骤进行康复护理，隔日1次；深Ⅱ度烧伤后则用预防瘢痕的药物代替按摩膏进行按摩，其余步骤同上。

（8）社会支持：烧伤后瘢痕，不仅影响了外观，最主要的是给患者生活自理、社会交往、工作环境等各方面留下隐患，所以要调动患者的社会支持系统。要使康复治疗落到实处，关键要调动医护人员、患者、家属三方面的积极性，缺一不可。出院后也要制订切实可行的康复治疗计划，加强随访。