复苏后的监测与护理

病人复苏成功后病情尚未稳定,需要通过各种监护方法对病人的病情变化和器官功能进行监测,提供器官功能支持和细致的护理。

(一)酸碱平衡的监护

循环呼吸停止后,组织细胞由于缺氧转为无氧代谢,三羧酸循环不能进行,大量乳酸、丙酮酸形成,钾离子外移,钠离子和氢离子向细胞内弥散,形成细胞内代谢性酸中毒。同时因呼吸停止,体内CO2不能经呼吸排出,PaCO2升高,形成呼吸性酸中毒。心跳停止时间越长,混合型酸中毒越严重。纠正的方法:

1.呼吸性酸中毒 主要通过建立有效的人工呼吸来纠正。对于气管插管机械通气的病人,根据血气分析调整呼吸机参数,逐步纠正呼吸性酸中毒。

2.代谢性酸中毒 纠正方法包括碱性药物的应用和呼吸支持。p H<7.2时可静脉滴注碳酸氢钠(1mmol/kg,5%Na HCO3 1ml=0.6mmol),不宜应用大剂量的碱性药物。迅速建立和健全通气和换气功能。适当应用利尿药和补充血容量,保护肾脏排酸保碱的功能,充分发挥肾脏的代偿功能。

3.严密监测病人 护理中应密切观察,如出现呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗和二氧化碳潴留而致的酸中毒症状,及时采取措施。

(二)循环功能监护

1.心电监护 复苏后心律不稳定,应予连续心电监护,及早发现和处理心律、心率的异常,备好除颤器,以便及时使用。

2.血流动力学监测 复苏后病人血流动力学处于极不稳定状态,无创动脉压监测往往不能满足监测要求,需要选择有创性动脉监测。必要时使用右心漂浮导管连续监测心血管系统的压力。每15min测量脉搏、心率和血压1次,平均动脉压应维持65mm Hg以上,否则可应用血管活性药。CVP监测对于了解低血压的原因、决定输液量和指导用药有一定意义,结合血压的监测,临床意义更大。冠脉灌注压(coronary perfusionpres sure,CPP)与心肌血流量和自主循环恢复相关。CPP≥15mm Hg是自主循环恢复的前奏。复苏中如有动脉血压监测,应最大限度提高动脉舒张压以提高CPP。

3.末梢循环观察 通过观察皮肤、口唇颜色、四肢温度、湿度、指(趾)甲的颜色及静脉充盈情况来判定。

4.尿量 记录单位时间内的尿量来评价心排血功能。

(三)呼吸功能监护

1.保持呼吸道通畅 加强呼吸道管理,注意呼吸道湿化。床旁备好吸引器,呼吸道有分泌物及时吸出。部分病人仍需要机械通气和高浓度氧疗,注意避免过度通气,应维持PaCO2 35~45mm Hg。

2.肺部并发症的监护 心搏骤停后由于肺循环中断、呼吸停止,咳嗽反射停止,应用冬眠药物等因素的影响,增加了肺部感染的发生。对于痰量多不能自行咳出,评估短期内不能清醒的病人行气管切开,并积极防治肺部感染。定时翻身、拍背、湿化气道,排痰和应用抗生素。胸部X线检查,及时发现与处理复苏后心肺并发症(如气胸、气管导管移位等)。

3.呼气末二氧化碳监测(PET CO2) 对于气管插管的病人连续监测呼气末二氧化碳波形及数值不仅可以监测胸部按压是否有效,同时可判定病人的自主呼吸是否恢复,自主恢复将出现PET CO2突然上升。

(四)脑缺氧监护

1.观察病人意识 发现定向力障碍、表情淡漠、嗜睡、发绀等脑缺血、缺氧加重的症状,应立即采取紧急措施。如瞳孔缩小、对光反射恢复、角膜、吞咽、咳嗽反射逐渐恢复,说明脑功能在恢复。

2.监测颅内压 根据颅内压及时调整药物治疗,安静状态下颅内压正常值为8~15mm Hg。

(五)肾功能监护

除监测尿量变化外,还应观察尿的颜色及比重。

(六)血糖监测

成年人自主循环恢复后血糖控制目标为8~10mmol/L。

(七)防治继发感染

心搏骤停的病人由于昏迷及内环境、营养供需失调,机体防御能力下降,加之抢救时应用肾上腺皮质激素,易于并发感染,应及时防治(具体见第8章重症医学科的护理工作)。

(八)心理护理

1.注重与病人家属沟通 复苏后病人多入住重症医学科,护士应理解并关注病人家属的需要,了解家属在治疗康复中的作用,向家属说明病人的病情、预后及需要参与的问题,争取家属的合作。

2.关心、体贴病人 对昏迷病人加强基础护理,对神志恢复的病人尽可能与其沟通,对无法说话的病人可使用肢体语言或图片来进行交流,消除病人的孤独感和恐惧感。