恙虫病病人的护理

恙虫病(tsutsugamnshi disease)又名丛林斑疹伤寒(scrub typhus),是由恙虫病立克次体(又称东方立克次体)所引起的一种急性自然疫原性传染病。临床特征为突然起病、持续发热、焦痂或溃疡、淋巴结肿大、皮疹、肝脾大及周围血液白细胞数减少等。

【护理评估】

(一)健康史和相关因素

1.病因

(1)病原学:本病的病原体为恙虫病立克次体,呈短杆状或双球状,革兰染色阴性。该病原体只能在细胞内繁殖,在胞质内近核处成堆排列,吉姆萨染色呈紫蓝色。国内外不同地区不同株间的抗原性常有较大差异,对人的致病力也不相同,导致各地的发病率及病情轻重也不同。除特异性抗原外,它还具有与变形杆菌OXk株相同的抗原物质,可用外斐(Weil-Felix)试验做血清学检查。病原体在体外抵抗力甚弱,不易在常温下保存,对各种消毒方法都很敏感,在0.5%石炭酸溶液中或加热至56℃,10min即死亡;对氯霉素、四环素和红霉素均极敏感。

(2)流行病学

①传染源:鼠类是主要传染源。鼠类感染后常无症状而成为储存宿主。人感染后虽可出现立克次体血症,但再被恙螨叮咬机会很少,故作为传染源的意义不大。

②传播途径:恙螨是惟一的传播媒介。带病原体的恙螨叮咬人体是惟一的传播途径。传播本病的恙螨有多种,最主要的红纤恙螨和地里纤恙螨,我国内地以地里纤恙螨为主,台湾地区以红纤恙螨为主。其生活史包括卵、幼虫、稚虫、蛹和成虫。仅幼虫营寄生生活需吸吮动物的体液,其余发育段皆为自营生活。由于幼虫一生中仅叮咬动物或人1次,所以由感染鼠类获得立克次体的恙螨幼虫,在当代无传播机会。恙螨生活于潮湿、温暖、杂草丛生的丛林、沙滩及田间,成虫产卵于泥土中,幼虫孵出后附于鼠体,吸食其组织液后,坠地入土继续发育为成虫。如幼虫所叮之鼠带有病原体,即可受染。病原体在恙螨体内繁殖,并可经卵传代。当人在疫区田野、草地上工作或休息时,可因被传代受染之幼虫叮咬而感染。

③人群易感性:人群普遍易感,但病人以青壮年居多。农民、野外工作者发病率较高。病后对同株病原体有持久免疫力,对异株的免疫仅维持数月,故可再次感染(不同株)而发病。

④流行特征:由于鼠类及恙螨的繁殖受地理和气候的影响较大,故本病流行有明显的地区性和季节性。本病流行于亚洲、大洋洲和太平洋地区,以东南亚为主要流行区。我国东南沿海各省、西南地区为主要流行区。近年在我国山东、山西、河北、江苏、安徽等地也有本病流行。一般为散发。我国南北流行的季节有差异,南方省区多发生于夏、秋季,见于5~11月份,以6~8月份为高峰,北方省份多发生于秋冬季,以9~12月份为多,10月份为流行高峰。

2.病理生理 病原体随恙螨叮咬侵入人体,在被叮咬的局部组织细胞内繁殖,一方面引起局部皮肤损害,形成丘疹、水疱、焦痂与溃疡;另一方面病原体在局部增殖后直接或经淋巴系统进入血液循环,产生立克次体血症,其后病原体在小血管内皮细胞和单核-吞噬细胞系统内生长繁殖,产生内毒素样物质,引起全身毒血症状和各脏器的病变。

其基本病理变化与斑疹伤寒相似,为全身小血管炎、血管周围炎及单核-吞噬细胞系统增生。被恙螨叮咬的部位出现充血、水肿形成丘疹,继而组织液渗入成为水疱,水疱中央坏死、出血,形成黑色痂皮,痂皮脱落后呈现溃疡。全身浅表淋巴结肿大,焦痂与溃疡附近的淋巴结肿大尤为显著,淋巴结中央可呈坏死。浆膜腔,如胸腔、腹腔、心包中可见黄绿色渗出液。血管周围可见单核细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润,重型病人可见血管内皮细胞水肿及血管壁坏死、破裂。内脏普遍充血,肝、脾因充血及单核吞噬细胞增生而增大,可出现局灶性或弥漫性心肌炎、出血性肺炎、间质性肾炎及淋巴细胞性脑膜炎等。

(二)身体状况

1.临床表现 潜伏期4~21d,一般10~14d。

(1)发热及中毒症状:起病急,体温在1~2d升至39~40℃或以上,呈弛张热型或不规则形,持续1~3周,常伴有畏寒、寒战、剧烈头痛、全身酸痛、疲乏思睡、恶心、呕吐、食欲缺乏、颜面潮红、眼结膜充血、畏光、失眠和咳嗽等。严重者可有谵妄、重听及神志改变等。

(2)焦痂与溃疡:为本病特征之一。见于65%~98%的病人。被受染恙螨幼虫叮咬处的皮肤先出现红色丘疹,不痛不痒,继成水疱后破裂,中央坏死、出血,随后形成褐色或黑色焦痂,其外观呈圆形或椭圆形,直径1~15mm,边缘稍隆起,围有红晕。痂皮脱落后,形成小溃疡,其基底部为淡红色肉芽组织,起初常有血清样渗出液,以后逐渐减少,形成一个光洁的凹陷面。焦痂和溃疡无痛痒感,偶继发感染。焦痂多见于腹股沟、肛周、会阴、外生殖器、腋窝、腰带围束处,多数病人只有1个,个别可有2~3个甚至10个以上。

(3)淋巴结增大:绝大多数病人焦痂附近局部的淋巴结增大,可大如蚕豆或核桃,伴有疼痛和压痛,可移动,不化脓,消退缓慢。全身浅表淋巴结也可轻度增大。

(4)皮疹:一般于病程第5~6天出现,皮疹发生率为35%~100%,多系暗红色充血性斑丘疹,轻症者无皮疹,重症者皮疹密集、融合,偶见出血疹,直径2~5mm,不痒,常初见于躯干,向四肢发展,但面部很少,手掌、足底无疹。皮疹持续3~7d消退,无脱屑,可留有色素沉着。

(5)肝脾大:均为轻度,且质软,表面光滑,无触压痛。脾大占30%~50%,肝大占10%~30%。

(6)较常见的并发症有支气管肺炎、心肌炎、中毒性肝炎、脑膜炎、消化道出血和急性肾衰竭等。

2.辅助检查

(1)血常规:白细胞总数减少或正常,重型病人或有并发症时可增多,分类常有中性粒细胞核左移、淋巴细胞数相对增多。

(2)血清学检查

①外斐(Weil-Felix)试验:病人单份血清变形杆菌OXK凝集效价1∶160以上或双份血清效价呈4倍以上升高可诊断。最早第4天出现阳性,3~4周达高峰,5周后下降。

②补体结合试验:应用当地代表株或多价抗原,特异性高,但出现较晚,效价1∶10为阳性。

③间接免疫荧光试验:间接免疫荧光技术检测血清中特异性Ig M抗体阳性有早期诊断价值。于起病第1周末出现抗体,第2周末达高峰,阳性率高于外斐反应。

(3)PCR法:检测恙虫病立克次体DNA,灵敏性高、特异性强,但因技术要求高,一般实验室难以开展。

(4)病原体分离:必要时取发热期病人血液0.5ml,接种小白鼠腹腔,小白鼠于1~3周死亡,剖检取腹膜或肝、脾做涂片,吉姆萨(Giemsa)或荧光抗体染色镜检,于单核细胞内可见立克次体。

(三)治疗原则

与流行性斑疹伤寒基本相同。

(四)心理和社会支持状况

病人是否因突发全身不适引起紧张,是否担心焦痂、溃疡后皮肤色素沉着而引起焦虑;了解病人及其家属对疾病的认知情况以及家庭经济状况。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.体温过高 与恙虫病立克次体感染、毒血症有关。

2.皮肤完整性受损 焦痂、溃疡、皮疹与恙虫病立克次体所致皮肤血管病变有关。

3.舒适的改变与疼痛 剧烈头痛、全身肌肉酸痛与全身毒血症有关。

4.潜在的并发症 支气管肺炎、心肌炎等与肺、心肌等器官血管受损有关。

【护理目标】

1.病人体温下降至正常,不适感减轻。

2.头痛、全身肌肉酸痛减轻。

3.组织损害情况改善,皮肤焦痂脱落、溃疡愈合,淋巴结增大消失,皮疹消退,皮肤无感染。

4.不发生并发症,如支气管肺炎,心肌炎等。

【护理措施】

(一)一般护理

1.休息 病人应卧床休息,特别是高热期间,病人应严格卧床休息。

2.饮食 应给予高热量、高蛋白和高维生素半流质饮食,少量多餐,以保证足够的水分和热量。嘱病人多饮水,昏迷病人可经鼻饲饮食。

(二)病情观察

观察焦痂和溃疡的部位、大小、是否继发感染、有无全身的淋巴结肿大;观察皮疹的性质、形态、分布及消长情况;观察生命体征的变化,若有心率增快、心律失常、咳嗽频繁伴胸痛、气促、神志改变以及出现谵妄、抽搐等表现时,可能并发心力衰竭、肺炎、脑膜炎等应及时通知医师,并配合处理。

(三)治疗与护理

1.对症治疗与护理 如无自觉不适时,皮疹无需特殊处理。焦痂、溃疡是护理的关键,保持局部皮肤清洁干燥,防止继发感染。可用75%乙醇涂搽溃疡周围皮肤,用过氧化氢溶液、生理盐水涂搽溃疡面,然后用庆大霉素注射液湿敷创面,3/d,直至痊愈。

其他症状治疗与护理参见流行性斑疹伤寒“对症治疗与护理”部分。

2.病原治疗与护理 参见流行性斑疹伤寒“病原治疗护理”。

(四)并发症的观察及护理

参见流行性斑疹伤寒“并发症的观察及护理”部分。

(五)心理护理

多和病人进行交谈,鼓励他们说出自己的想法和感受,对病人提出的问题耐心解释。讲解的恙虫病相关知识,解除病人的恐惧心理。

【护理评价】

1.病人体温是否下降至正常,不适感是否减轻。

2.头痛、全身肌肉酸痛是否减轻。

3.组织损害情况是否改善,皮肤焦痂是否脱落、溃疡是否愈合,淋巴结肿大是否消失,皮疹是否消退,皮肤有无感染。

4.是否发生并发症,如支气管肺炎,心功能不全等。

【健康教育】

1.对病人的指导 告诉病人在恢复期及出院后均注意休息,避免劳累,逐渐恢复体力。灭鼠、灭恙螨是控制流行及预防本病的关键措施。

2.预防传播指导 注意个人防护,不要在草地上坐卧,在流行区野外活动时应扎紧领口、袖口、裤脚口,外露皮肤可涂避虫剂以防恙螨叮咬;在流行区野外作业时,铲除或焚烧住地周围半径50m内的杂草,然后喷洒1%~2%敌敌畏,也可用40%乐果乳剂或5%马拉硫磷乳剂配成1‰溶液以20~25ml/m2计算喷洒地面,以消灭恙螨;进入重疫区的人员,可服多西环素0.1~0.2g,隔日1次,连用4周。目前仍无有效疫苗。

(陈瑞领)

思考题

1.男,32岁,高热、剧烈头痛4d,今躯干开始出现皮疹。查体:体温39℃,脉搏104/min呼吸26/min,血压100/60 mm Hg,神志清楚,较兴奋,检查合作。高热面容,呼吸急促,胸部、背部有充血性皮疹,触诊肝、脾大。个人卫生状况差,有虱叮咬史者,实验室检查示白细胞计数正常,中性粒细胞增高,嗜酸性粒细胞减少,血小板减少,尿蛋白阳性。

请分析:

(1)该病人初步诊断考虑是什么疾病?

(2)提出主要的护理诊断。

(3)怎样预防该病的发生?

2.某患者,女,28岁,农民,因高热、头痛、乏力3d,左腹部皮肤焦痂1d,于1978年8月16日入院。在当地诊所治疗无好转,用药不详,今来市医院求治,门诊将其收入住院。自患病后精神差,食欲缺乏,小便淡黄,粪便正常。

入院检查:体温39.5℃,脉搏101/min,呼吸19/min,血压120/80mm Hg。营养中等,发育正常。神志清,精神差,急性病容,体查合作。左腹部皮肤有1个直径8mm大小的焦痂。触及左侧腹股沟有2个淋巴结增大,分别为1 cm×1 cm、0.5cm×1cm大小。余(-)

实验室检查:血常规示WBC 3.9×109/L,N0.60,L0.35。

请分析:

(1)你考虑该病人是什么疾病?

(2)请作出主要的护理诊断。

(3)请制订相应的护理措施。