尿道损伤(injury of urethra)多见于男性。男性成人尿道长17~20cm,以尿生殖膈为界分为前尿道及后尿道。前尿道包括阴茎部和球部,后尿道包括膜部及前列腺部。由于其解剖特点,男性尿道容易受伤。
【护理评估】
(一)健康史和相关因素
1.病因
(1)闭合性损伤:常因外来暴力所致,多为挫伤或撕裂伤。会阴部骑跨伤,将尿道挤向耻骨联合下方,引起尿道球部损伤。骨盆骨折引起尿道生殖膈移位,产生剪力作用使膜部尿道撕裂或撕断。经尿道器械操作不当可引起球膜部交界处尿道损伤。
(2)开放性损伤:因弹片、锐器上所致,常合并阴茎、阴囊及直肠损伤。
2.病理生理
(1)尿道挫伤:尿道黏膜层损伤,尿道海绵体完整。仅有水肿和出血,可以自愈。
(2)尿道裂伤:尿道壁部分全层断裂,引起尿道周围血肿和尿外渗,愈合后可引起瘢痕性尿道狭窄。
(3)尿道断裂:尿道完全离断,断端退缩、分离,血肿较大,发生尿潴留,用力排尿则引起尿外渗。
(4)尿液外渗:球部尿道及阴茎部尿道破裂,尿液渗至会阴、阴囊、阴茎或下腹壁(图33-2),若处理不当,可发生尿道周围脓肿或尿瘘。膜部尿道及前列腺尿道破裂,尿液渗至膀胱周围和耻骨后间隙(图33-3)。
图33-2 前尿道损伤
图33-3 后尿道损伤
(二)身心状况
1.临床表现
(1)休克:骨盆骨折所致的后尿道损伤,因大量出血和剧烈疼痛,可引起休克。
(2)疼痛:损伤处疼痛,有时可放射至尿道外口,尤以排尿时剧烈。
(3)尿道口滴血或血尿:前尿道损伤时,病人表现为尿道口滴血;后尿道损伤时,表现为初始血尿或终末血尿;尿道完全断裂时,因尿道断端收缩,可无血尿出现。
(4)排尿困难:尿道挫裂伤时因疼痛而致尿道括约肌痉挛,发生排尿困难。尿道完全断裂时,则可发生尿潴留。
(5)血肿及尿外渗:尿道骑跨伤常发生会阴部肿胀、瘀斑和血肿。尿道断裂后,用力排尿时,尿液可从裂口处渗入周围组织,形成尿外渗。
(6)尿瘘:如为开放性损伤,尿液可从皮肤、肠道、阴道创口流出,形成尿瘘。
2.辅助检查
(1)导尿试验:试插导尿管可检查尿道是否完整、连续。在严格无菌操作下,如能顺利插入导尿管,则说明尿道连续而完整。一旦插入导尿管,应留置导尿1周以上,以引流尿液并支撑尿道。如果一次插管困难,不应勉强反复试插,以免加重创伤并导致感染。
(2)X线检查:疑有骨盆骨折或膀胱破裂时,应摄X线平片。必要时可行尿道造影,以了解尿道损伤部位和程度,尿道断裂可有造影剂外渗,尿道挫伤则无外渗现象。
(三)处理原则
1.紧急处理 尿道球海绵体严重出血可致休克,应立即压迫会阴部止血,采取抗休克措施,尽早实施手术治疗。骨盆骨折病人须平卧,勿随意搬动,以免加重损伤;尿潴留者可行耻骨上膀胱造瘘。
2.尿道挫伤及轻度裂伤 症状轻,一般不需特殊治疗即可自愈。鼓励病人多饮水、使用抗生素预防感染,必要时插入导尿管引流1周。如导尿失败,应行会阴尿道修补,并留置导尿2~3周,病情严重者,应行耻骨上膀胱造瘘术。
3.尿道断裂 立即实施经会阴尿道修补术或断端吻合术,尿道断裂严重者,可行膀胱造瘘术。
4.并发症处理
(1)尿外渗:在外渗区做多处皮肤切口引流尿液,切口应深达浅筋膜以下,彻底引流外渗尿液。
(2)尿道狭窄:待病人拔除导尿管后,需定期做尿道扩张术。
(四)心理和社会支持状况
病人对伤情及手术预后的担心,产生焦虑的程度;病人及家属对护理配合及有关康复知识的认知程度。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.焦虑、恐惧 与创伤、血尿、疼痛以及担心手术治疗的效果有关。
2.疼痛 与尿外渗或血肿有关。
3.组织灌注量改变 与尿道损伤引起的大出血、尿外渗有关。
4.排尿异常 与尿道损伤引起的尿道水肿及连续性中断有关。
5.潜在并发症 感染,尿道狭窄等。
【护理目标】
1.病人焦虑、恐惧感减轻,情绪稳定。
2.病人的疼痛得到改善。
3.病人的组织灌注量改善,可维持有效循环血容量。
4.病人恢复正常的排尿功能。
5.病人的并发症得到有效的预防,及时发现,及时处理。
【护理措施】
(一)非手术治疗及术前护理
1.密切观察病情 观察体温、血压、脉搏、呼吸变化,记录尿量,注意病人全身症状。有尿外渗者,观察引流液的量、颜色、性状和气味。
2.心理护理 主动关心、帮助病人和家属了解治愈疾病的方法,解释手术治疗的必要性和重要性,解除病人和家属的心理顾虑。
3.术前准备 有手术指征者,积极完善有关检查,在抗休克的同时积极进行各项术前准备,危重病人尽量减少搬动。
(二)术后护理
1.体位 术后根据麻醉取合适体位,病情平稳后,取半坐卧位。
2.饮食 前尿道损伤术后6h、无麻醉反应者,可进食;后尿道损伤术后需先禁食2~3d,待肛门排气后开始进食。
3.预防感染 定期观察体温,了解血、尿白细胞的变化,及时发现感染征象。加强无菌操作,加强伤口护理。遵医嘱早期合理使用抗生素预防感染。
4.并发症的护理 尿瘘病人应保持引流通畅,避免交叉感染和尿性皮炎;尿道狭窄病人应适时、定期扩张尿道,严格无菌操作,防止感染。
【护理评价】
1.病人焦虑、恐惧感减轻,情绪稳定。
2.病人的疼痛得到改善。
3.病人的组织灌注量改善,可维持有效循环血容量。
4.病人恢复正常的排尿功能。
5.病人的并发症得到有效的预防,及时发现、及时处理。
【健康教育】
指导病人做尿道扩张,开始每周1次,持续1个月后逐渐延长间隔时间。尿道扩张有痛苦,告诉病人尽可能忍耐并积极配合,防治尿道狭窄。
(吴 丹)
临床思维
男性,24岁,与人玩耍骑飞车,不慎跳上单车时坐于车座前的杆上,当时会阴疼痛、肿胀,逐渐青紫,继而发现尿道外口不断有鲜血滴出。入院前半小时因尿胀去厕所小便,未排出,后觉会阴部和阴囊明显肿大。在无菌操作下用柔软尿管试行导尿,不能插入膀胱。请分析:
(1)该病人可能的损伤部位是什么?属于哪种受伤类型?尿外渗范围怎样?
(2)患者主要存在哪些护理诊断/问题?其依据是什么?
(3)如未得到合理治疗,随着病变发展,可能出现哪些问题?
(4)针对该病人主要的护理措施有哪些?
(5)护士如何进行健康教育?
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