【护理评估】
(一)健康史和相关因素
高钾血症常见原因有:①钾摄入过多,如静脉补钾过浓、过快或过量,输入过多保存较久的库存血。②钾排出减少,如急性肾衰竭,使用抑制排钾的利尿药(如螺内酯、氨苯蝶啶)等。③钾分布异常,酸中毒、严重挤压伤、大面积烧伤等。
(二)身体状况
1.临床表现 无特异性临床表现。可有肢体软弱无力、腱反射消失,严重者软瘫及呼吸困难;出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻,表情淡漠或神志恍惚,感觉异常等;过高血钾的刺激作用使微循环血管收缩,皮肤苍白湿冷、全身麻木、肌肉酸痛;血压早期升高,晚期下降,心脏出现传导阻滞、心动过缓、室性期前收缩、心室纤颤。高钾血症最危险的是可致心脏停搏于舒张期。
2.辅助检查
(1)血清钾>5.5mmol/L。
(2)心电图可见T波高而尖,QT间期,QRS波群增宽,PR间期延长。
(三)处理原则
由于高钾血症有导致病人心搏骤停的危险。因此,一经确诊,在积极治疗原发疾病和改善肾功能的同时,应紧急采取措施:针对病因治疗,对抗心律失常,降低血钾浓度。
(四)心理和社会支持状况
由于肌无力、腹胀和心律失常使病人产生焦虑不安。同时病人及家属可能不了解钾的作用及钾摄入方面的有关知识。
【常见的护理诊断/问题】
1.活动无耐力 与钾代谢紊乱和肌无力有关。
2.有受伤的危险 与软弱无力、意识恍惚有关。
3.潜在并发症 心律失常、心排血量减少、心搏骤停等。
【护理目标】
1.血清钾浓度恢复正常,自述活动疲乏、无力症状消失。
2.病人无意外的损伤等并发症发生。
3.病人心律变化得到及时发现及处理,血压正常。
【护理措施】
1.控制病因 积极处理原发病因,告知病人禁食含钾高的食物和药物。
2.恢复血清钾浓度 遵医嘱做好以下处理。
(1)禁钾:停用一切含钾药物,如青霉素钾盐等;禁输库血;禁食含钾多的食物。
(2)转钾:①静脉滴注5%碳酸氢钠溶液100~200ml,以纠正酸中毒,促使K+转入细胞内和增加肾小管排K+;②输入葡萄糖及胰岛素,10%葡萄糖溶液500ml或25%葡萄糖溶液200ml,每5g葡萄糖加正规胰岛素1U静脉滴注,通过糖原的合成,促使K+部分转入细胞内以暂时降低血清钾浓度。
(3)排钾:①加速钾经肠道排出。应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠,每克可吸附1mmol钾。②呋塞米40mg静脉注射。③腹膜透析或血液透析,适用于肾衰竭患者,是最有效的方法。
(4)抗钾:用10%葡萄糖酸钙10~20ml加等量5%葡萄糖溶液稀释后缓慢静脉注射。因Ca2+与K+有对抗作用,能缓解K+对心肌的毒性作用。
3.防治并发症 加强防护,避免意外损伤。严密观察呼吸、脉搏、血压、尿量,及时做血清钾测定和心电图检查,尤其应注意循环功能衰竭或心室纤颤的发生。
【护理评价】
1.病人血清钾是否恢复正常,能否耐受正常活动。
2.病人有无意外受伤。
3.病人有无出现心律失常、心搏骤停等并发症。
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