合理使用利尿药

合理使用利尿药是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。如利尿药用量不足造成液体潴留,会降低对ACEI的反应,增加使用β受体阻滞药的风险。另一方面,不恰当的大剂量使用利尿药则会导致血容量不足,增加发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。上述均充分说明,恰当使用利尿药是各种有效治疗心衰措施的基础。

1.适应证　有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿药(Ⅰ类,C级)。

2.应用方法　从小剂量开始,逐渐增加剂量直至尿量增加,体质量每天减轻0.5～1.0 kg为宜。一旦症状缓解、病情控制,即以最小有效剂量长期维持,并根据液体潴留的情况随时调整剂量(表3-1)。每天体质量的变化是最可靠的监测利尿药效果和调整利尿药剂量的指标。

3.制剂的选择　常用的利尿药有襻利尿药和噻嗪类利尿药。首选襻利尿药如呋塞米或托拉塞米,特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系,剂量不受限制,但临床上也不推荐很大剂量。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应(剂量/效应曲线已达平台期),再增量也无效。新型利尿药托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗药,具有仅排水不利钠的作用,伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。

表3-1　慢性HF-REF常用利尿药及其剂量

(续　表)

4.不良反应　电解质丢失较常见,如低钾血症、低镁血症、低钠血症。低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症,后者按利尿药抵抗处理。利尿药的使用可激活内源性神经内分泌系统,特别是RAAS系统和交感神经系统,故应与ACEI或ARB以及β受体阻滞药联用。出现低血压和肾功能恶化者,应区分是利尿药的不良反应,还是心衰恶化或低血容量的表现。