古代医学的论述

我国古代医学书籍中,虽然没有“类风湿关节炎”这一名称,但从它的临床表现来看可以包括在中医学的“痹证”之中。“痹”字在中医学文献中出现很早。湖南长沙马王堆汉墓出土的我国目前最早的古医书《足臂十一脉灸经》中就有“疾畀(痹)”之称;帛书《导引图》有“引畀(痹)痛”的导引疗法。

真正从理论上系统阐述痹证者当首推2000多年前成书的《黄帝内经》,在《素问》81篇中,就有17篇81处出现论痹之章节或字句;《灵枢》81篇中,亦有25篇90处论及痹。而《素问·痹论》和《灵枢·周痹》则是论痹的专篇。《黄帝内经》所论的“痹”,可归纳为广义痹和狭义痹两类。广义痹如食痹、喉痹、胸痹、血痹、肠痹、胞痹、四时十二月之痹等。狭义痹(即痹证)如行痹、痛痹、着痹、痹热、皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹、五脏痹等。在《素问·痹论》中,对痹证的病因、病机、症状、分型、治疗及预后等均有详细的论述。《黄帝内经》指出:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹;寒气胜者为痛痹;湿气胜者为着痹也。”又云:“其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热。”这就是按病因而将痹证分为4种的依据。而按发病部位又有5种,即“以冬遇此者为骨痹;以春遇此者为筋痹;以夏遇此者为脉痹;以致阴遇此者为肌痹;以秋遇此者为皮痹。”此又称“五体痹”。而五体痹内舍于五脏,故又有“肾痹、肝痹、心痹、脾痹、肺痹”,称之为“五脏痹”。痹证的病因除了风、寒、湿、热邪所侵外,还与饮食起居有关。发病的内因是营卫气虚,“营卫之气,亦令人痹乎……逆其气则病,从其气则愈,不与风寒湿气合,故不为痹”。痹证的症状特点是:“痹或痛或不痛,或不仁,或寒或热,或燥或湿……痹在于骨则重,在于脉则血凝而不流,在于筋则屈不伸,在于肉则不仁,在于皮则寒……凡痹之类,逢寒则虫(注:‘虫’应为‘急’,作拘急解),逢热则纵。”痹之顽重者,可出现“尻以代踵,脊以代头”的表现,病久已入骨或入脏,多预后不良。“其入脏者死,其流连筋骨者疼久,其留皮肤间者易已。”关于痹证的治疗方法,《黄帝内经》提出“以针治之”,很少提及具体方药,说明当时治痹方法的局限性。

汉代医圣张仲景在《金匮要略》和《伤寒论》中对痹证的因、证、脉、治有精辟的论述。在病因方面,张仲景强调了营卫气虚,运行不畅:“营气不通,卫不独行,营卫俱微,三焦无所御,四属断绝……便为历节也。”他接着便论述了风、寒、湿三邪的致病特点:“五邪中人,各有法度。风中于前,寒中于暮,湿伤于下,雾伤于上,风令脉浮,寒令脉急,令皮雾腠,湿注关节。”并进一步指出:汗出当风,饮酒汗出当风,汗出入水中或久伤取冷等,感受风寒湿之邪,形成“风湿相搏”的病机,发为痹证。张仲景对痹证的治疗,既有立法,又有具体方药,比之《黄帝内经》便进了一步。总的原则是益气通阳、调和营卫、发汗利尿、通经活络。张仲景用防己黄芪汤治风痹,用桂枝附子汤、白术附子汤、乌头汤治寒痹,用白虎加桂枝汤治热痹等方法,都是经过历代医家验证过的有效方药。

后世各医家对痹证的理论和治疗又有不断的充实与发展。隋代巢元方著《诸病源候论·风痹候》:“痹者,风寒湿三气杂至,合而成痹,其状肌肉顽厚,或疼痛,由人体虚,腠理开,故受风邪也。”又在《风湿痹候》中说,风湿痹“由血气虚,则受风湿,而成此病”。又在《历节风候》中说:“历节风之状,短气自汗出,历节疼痛不可忍,屈伸不得是也……风历关节,与血气相搏交击,故疼痛;血气虚则汗出;风冷搏于筋,则不可屈伸。”论述了正虚感受风寒湿邪成痹,其症状为肌肤顽厚或疼痛。并将痹证与历节风加以区别。《丹溪心法》:“肥人肢节痛,多是风湿与痰饮流注经络而痛,瘦人肢节痛,是血虚。”已充分注意到患者的体质差异对痹证的辨证有一定的意义。南宋张从正著《儒门事亲》对痹证的外因描写得更具体:“此疾之作,多在四时阴雨之时,及太阴寒水用事之月,故草枯水寒为甚。或濒水之地,劳力之人,辛苦失度,触冒风雨,寝处潮湿,痹从外入。”又指出:“痹病以湿热为源,风寒为兼,三气合而为痹。”强调湿热之邪是发病的主要因素。明代王肯堂著《证治准绳》不仅对痹证“有风、有寒、有湿、有热、有闪挫、有瘀血、有滞气、有痰积”作出了全面总结,且指出这些皆是“标证”,而“肾虚,其本也”。明代叶文龄在《医学统旨》中提出了“鹤膝风”的病名,指出:“膝肘肿痛,臂细小,名曰鹤膝风,以其象鹤膝之形而名之也。或只有两膝肿大,皮肤拘挛,不能屈伸,腿枯细,俗谓之鼓槌风。”这是对顽痹(如类风湿关节炎)晚期病者,骨节变形、肌肉萎缩等症状很形象的描写。清代名医辈出,对于痹之属虚、属热者,较之前人阐述更为精辟。喻嘉言在《医门法律》论及热痹时说:“内热因血虚炽盛……不能用辛热,即当取夏月治湿热病之表法为例。”又说:“凡治痹证,不明其理,以风门诸通套漫施之者,医之罪也。”又:“古方多用麻黄、白芷者,以麻黄能通阳气、白芷能行营卫,然已入在四物、四君子等药之内,非专发表明矣。”他特别强调痹证日久关节变形、僵硬者,未可先治其痹,而应先养气血。

中医学对本病的研究,历史悠久,并积累了非常丰富的治疗经验,临床上以中医中药辨证治疗痹证,往往收到良好效果。由于对痹证研究的逐步深入,加上各医家认识不一致,分类不统一,故在古医书中出现了大量关于痹证的命名,诸如风痹、寒痹、湿痹、热痹(痹热)、皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹、肺痹、脾痹、心痹、肝痹、肾痹、行痹、痛痹、著痹、众痹、周痹、顽痹、久痹、尪痹、历节、历节风、白虎历节风、流火、痛风、鹤膝风等。