自相矛盾的医疗文件

一、案例经过

患者夏某,男,73岁。诊断:肺心病、心力衰竭。某日上午8:30由家属为其办理入院手续,经医师同意(该患者经常住院治疗,医师对其病情较了解)13:50才将患者送至病房,当时患者精神极差,神志恍惚,呼吸48/min,心率140/min,血压160/110mm Hg,值班护士小孔立即将患者安置为半卧位、吸氧、建立静脉通道、遵医嘱用药……由于患者心、肺功能极度衰竭,当晚抢救无效死亡。数日后,家属复印病历,认为医院延误患者病情,理由是:住院病历首页、入院记录单、体温单均清楚写着患者“入院于八时三十分”,而护理记录单为“入院于十三时五十分”,医嘱单及医嘱执行单上载明的处理时间也为十三时五十分,故认为医院对患者观察、处理不及时,应该对患者的死亡承担责任,要求院方赔偿。

二、讨论

1．护理教训 医师自认为对患者情况熟悉,使患者没有严格按照入院流程办理住院手续,使患者在办理入院手续后至到医院前的数小时内未得到观察和救治,从而致使患者病情加重。医务人员法律意识不强,不重视病历书写的准确性,机械照搬住院病案首页上的信息,而未以事实为依据。

2．正确做法 规范诊疗行为,医师应亲自对患者进行诊查,根据病情做出进一步处理,不能仅凭经验行事,一定要确保患者得到正确、及时的救治。患者办理入院手续后未立即入院,相关记录中的“入院时间”均不能按办理手续时间进行记录,否则就失去了客观、真实、准确的意义。加强医护人员法律意识和对病历的质量控制,注重终末质量,确保医护记录一致。

3．不良后果 由于时间书写原因,家属要求院方赔偿。

三、专家点评

患者入院应严格履行入院流程,按照门(急)诊到住院部的顺序。医护人员的所有医疗文件书写都应以患者实际到病房的时间作为入院时间,并做到医护书写一致。事件发生后,向患者家属做好解释工作,表明患者的死亡确实是因为疾病本身所致,医疗、护理措施的实施不存在过失。若家属认定患者入院时间为8:30,可找病室相关证人证明,并可调取患者入院时的监控录像资料明确患者来院的准确时间。将该事件通报全科医护人员,引以为戒,避免类事件再次发生。