患者女性,36岁,突发右下腹痛2h来做急诊B超。患者2h前进行跑步锻炼时突然右下腹痛,呕吐胃内容物1次,无腹泻,来院急诊查白细胞9.8×109/L,中性0.81。外科查体温38.1℃,右下腹压痛,拟诊“急性阑尾炎”要求做B超检查。超声显像检查肝、胆、胰、脾、双肾、胃肠均未见异常。为寻找病灶当即做盆腔妇科B超,子宫形态大小正常,于右侧附件区发现6.2cm×5.9cm囊性无回声区,并有触痛,超声提示右侧卵巢囊肿扭转。
【讨论】 卵巢肿物(肿瘤或囊肿)均有蒂,蒂中包括输卵管、卵巢系膜和卵巢韧带。当卵巢肿物的蒂沿着一个方向扭转时,即可引发急性腹痛,称为卵巢囊肿或肿瘤扭转,确切地说应为蒂扭转。凡周围无粘连的卵巢囊肿或肿瘤(多为良性者),均可发生扭转,引起急腹症。当原有卵巢囊肿或肿瘤的重心有偏离时,如囊实不均,病人突然急剧变换体位或肠蠕动增强时,如做跳跃、翻滚、倒立等动作,或妊娠中期卵巢囊肿及肿瘤随增大的子宫升入腹腔,有较大的空间,均易发生扭转。产后子宫缩小,腹壁松弛,也易发生扭转。一般为瘤蒂较长、直径为8～15cm的囊肿或肿瘤容易发生扭转。扭转不及360°者称不全扭转,有自然松解恢复的可能,但此类病人有反复发生扭转,引起反复性腹痛。如扭转达到360°称完全扭转,此时蒂中的静脉首先被挤压,静脉血不能回流,而动脉血继续流入,造成肿块充血、肿胀以致渗出。肿块因充血、出血而呈深紫色。当瘤蒂进一步扭紧时,可钳闭动脉血流,最后导致肿物缺血、坏死,甚至穿孔和继发感染,但这种情况较为少见。
卵巢囊肿或肿瘤扭转可突然发生腹痛,疼痛常局限于一侧下腹,严重者可伴呕吐甚至虚脱。若在体位改变后突发下腹剧痛,特别是已有附件包块者及以往有关类似发作史者,更应考虑卵巢囊肿或肿瘤扭转的诊断。腹部检查时下腹一侧可有不同程度的压痛、反跳痛与肌紧张,但不一定触及肿块。有时一侧肿物可因扭转而移至对侧。盆腔检查可在子宫一侧的前方或后方摸到包块,压痛部位在瘤蒂和宫角连接处,据此可以判定肿块来自哪一侧。肿块蒂因扭转而缩短,因此肿块活动度下降。扭转发生后病人体温可升高,白细胞计数升高,血细胞沉降率增快。
超声显像及CDFI可以对卵巢囊肿及肿瘤扭转做出诊断,但典型者临床所见甚少。凡光滑外壁无粘连的卵巢肿块(直径8～15cm),在患者突然变换体位等原因下,均有可能发生瘤体蒂扭转,以囊肿发生为多,最常见的是囊性畸胎瘤。囊性畸胎瘤多位于子宫底部附近,因而有一定活动的空间。瘤体内有实性成分,有一定重量且重心多有偏移,加之有蒂,故容易发生蒂扭转,引发急腹症,其发生率在9%～17%。卵巢囊肿蒂扭转以盆腔右侧为多,超声显像在子宫底位置偏右侧可发现中等体积的囊性无回声区,形态饱满,膨胀(张力大)。囊外壁光滑,囊内局部可见不规则实质性中等回声区,还可见散在点状回声。完全性瘤蒂扭转于盆腔内(囊肿附近),还可见因液体渗出而形成的不规则无回声区。
妇科急腹症鉴别诊断见第143例附表1。
第143例附表1 妇科急腹症鉴别诊断
超声显像图像见第143例附图1～2。
第143例附图1 右卵巢囊肿蒂扭转
第143例附图2 右卵巢囊肿蒂扭转
(富 玮 郐艳荣)
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