患者女性,55岁,左上腹痛、食欲减退、消瘦近5个月以腹痛待查收入院。患者5个月前开始感觉疲劳,左上腹痛,3个月后腹痛加重,呈持续性并阵发性加剧,有时向腰背放射,伴恶心、呕吐,有时发热至38℃。患者既往有高血压病史6年,血压在(140～160)/(90～100)mm Hg,服降压药可降低。
查体:神志清楚,一般情况差,消瘦,贫血貌。血压150/100mm Hg,体温36.8℃,脉搏106/min。巩膜不黄,全身浅表淋巴结不大,心肺(－)。腹略膨隆,有胀气,肝、脾触及不满意。左上腹有压痛,肠鸣音正常。脊柱四肢无异常。
实验室检查:血红蛋白86g/L,红细胞3.36×1012/L,白细胞9.8×109/L,中性0.79。尿蛋白(＋),尿糖(
)。大便常规正常,隐血(－)。血细胞沉降率48mm/h,血糖10mmol/L。肝功能正常,肝炎病毒标志物阴性。
超声显像检查:肝胆未见异常。CBD 0.8cm,于胰腺体部发现4.2cm×3.1cm大小的不规则、不均匀低回声区并报告了SMA。超声提示胰体部癌。
【讨论】
1.胰腺癌(carcinoma of pancreas) 是胰腺最常见的恶性肿瘤,发病率在全球范围内呈上升趋势。目前在西方国家中,胰腺癌已成为10种最常见的恶性肿瘤之一。美国在过去10年中胰腺癌的发病率升高了3倍,每年新发现的病例约28 000人,确诊后存活超过1年的不足10%。在60余种恶性肿瘤中预后最差。我国上海1990年的统计结果表明,胰腺癌的发病率为5.1/10万,较20年前增加了4倍。虽然近年来胰腺癌的影像学诊断技术取得了较大的进步,但总的预后并未发生显著改观。大量文献资料表明,术后5年生存率仍在5%左右。
胰腺癌的病因尚不清楚,吸烟可能是最危险的致病因素。据估计吸烟能使胰腺癌的发病机会增加2～3倍。尼古丁可诱发实验动物的胰腺癌。酗酒也是胰腺癌的致病因素之一。流行病学调查显示,饮食可能在胰腺癌发生中具有重要作用,进食脂肪过多增加胰腺癌的发生率。
许多胰腺癌患者并发糖尿病。80%的胰腺癌患者有糖耐量的异常。长期的糖尿病并不增加胰腺癌发病的危险性。但突发的糖尿病是胰腺癌的早期症状之一。慢性胰腺炎是胰腺癌的高危因素,而且各种慢性胰腺炎均可增加胰腺癌的发病率,有些研究显示,胃切除后胰腺癌患病率增加。约10%的胰腺癌患者有家族史。
90%以上的胰腺外分泌肿瘤在组织学上属导管腺癌。最常发生的部位是胰头,约占胰腺导管胰癌的2/3。导管胰癌的亚型包括黏液胰癌和腺鳞癌和腺泡细胞癌相对少见。
近年来分子生物学研究的进展为胰腺癌发病机制的研究提供了许多有益的帮助,并为胰腺癌的基因诊断和基因治疗奠定了基础。胰腺癌最常见的染色体缺失为17p和18q,其他依次为3p,4q,7p,10p,11q,12q和16q。至少有3种抑癌基因如P53,DPC4和MST1参与胰腺癌的发生。80%以上的胰腺癌患者有K-ras基因的突变。吸烟的胰腺癌病人K-ras基因突变率高于非吸烟者,进一步证明吸烟与胰腺癌有关。
癌肿块大多向胰腺表面不规则隆起,与周围胰腺组织界限不清。癌肿为实质性,质硬,切面为灰白色或淡黄色,形态不规则。还可见有棕色或棕红色出血斑点或坏死灶。液化时可见浑浊的棕灰色黏液性液体。胰腺癌多数为起源于胰管上皮的腺癌,因富含纤维、质地坚实(不规则硬癌)。少数起源于腺泡的髓样癌,质地软,容易出血、坏死,成为囊腺癌。癌肿块可阻塞胰管而引起腹痛,并诱发胰腺炎。胰头癌环绕并压迫胆总管,使胆总管梗阻扩张,胆囊增大及胆汁淤积性肝大。胰体癌或胰尾癌可破坏胰岛组织而发生糖尿病,也可以发生全身性静脉血栓形成。胰腺癌肿块内可有出血、坏死,亦可形成不规则囊样病变。如癌肿阻塞胰管,可使胰管扩大、扭曲或狭窄,还可形成潴留性囊肿。某些胰管分支发生破裂可引起胰腺内局部炎症或脂肪坏死。胰腺本身常因伴有纤维组织增生而导致胰腺质地坚硬或发生胰腺萎缩,此时不易与慢性胰腺炎区别。胰腺癌转移可直接侵犯胃、十二指肠、结肠、胆囊及胆管等脏器。胰体癌可压迫或侵犯腹腔神经丛,而引起顽固性腹痛和腰背痛。由于胰腺的被膜很薄,淋巴和血供甚为丰富,容易发生胰腺周围的淋巴结转移。胰头癌常转移至幽门下淋巴结和肠系膜上动脉周围淋巴结,胰体癌和胰尾癌易转移至脾门淋巴结。血行转移以经门静脉至肝最为常见。胰腺癌的临床表现与癌肿部位、病程早晚及邻近组织受累情况有关。一般胰头癌出现症状较早,胰体和胰尾癌出现症状较晚,一旦出现症状,病程已属晚期。胰腺癌早期症状为腹部不适、食欲缺乏和乏力等。晚期的临床表现为:①可有不同程度的腹痛和腰背痛。胰头癌的腹痛偏于右上腹,胰体和胰尾癌的腹痛则偏左,有时可发生全腹痛。持续性剧烈的腹痛和腰背痛提示腹腔神经丛受累。②胰头癌常直接浸润或压迫胆总管或引起进行性梗阻性黄疸,其黄疸出现较早而严重。胰体癌和胰尾癌侵犯胰头或有肝门及胆管周围淋巴结转移时,也可出现黄疸。③大多有进行性消瘦和乏力。④约半数患者可触及肿大的胆囊。⑤胰体和胰尾癌可发现上腹部肿块,提示已属晚期。⑥可出现消化道症状如食欲缺乏、腹胀、恶心、呕吐、呕血、黑粪等。⑦有的病例可有发热、腹水、肝大和血栓性静脉炎等表现。本病早期诊断非常困难,当出现腹痛或黄疸典型症状时已属晚期。过去认为黄疸是胰头癌的早期症状,近年来发现腹痛或上腹部不适、食欲减退、乏力和体重减轻等是胰腺癌的早期表现,比黄疸出现为早。
胰腺癌早期容易侵及胆道,大约80%的胰头癌患者具有黄疸。除了胰腺癌直接累及胆管下端外,还可以通过胰腺内淋巴管转移至胆管周围,造成“围管浸润”现象。25%的患者早期可发生十二指肠受侵,多数胰腺癌早期即侵犯腹膜后组织。除了直接侵犯外,相当一部分是沿胰腺神经丛扩散。90%的患者具有不同程度的神经周围浸润。50%可累及肝门静脉或肠系膜上静脉,甚至导致血栓形成。胰体尾癌可侵犯脾静脉,造成血栓形成和区域性肝门静脉高压。晚期患者可侵犯肠系膜上动脉、脾动脉、横结肠、胃、肾和左侧肾上腺。胰腺癌的多中心起源比较少见,少数患者可沿胰管扩散。最常见的转移方式是局部淋巴转移和肝转移。早期淋巴转移多见于胰十二指肠后淋巴结和胰腺上缘淋巴结。
胰腺癌早期无特异性症状,多数仅表现为上腹不适或隐痛、钝痛和胀痛等。因此,89%以上的患者就诊时已属晚期。部分就诊的患者也因与胃肠和肝、胆疾患混淆而误诊。根据肿瘤所在部位不同,首先出现的症状也有所不同。胰头癌以腹痛、黄疸和上腹饱胀不适最多见。体尾部癌则多以腹痛、背痛和腹部包块多见。
胰腺癌的疼痛多位于上腹部,呈持续性的钝痛和剧痛,可向腰背部放射。黄疸是胰头癌的特征性症状,由于胰腺癌有围管浸润的生物学特性,黄疸可早期出现。随着胆道梗阻的加重,大便呈陶土色。小便呈酱油色,并出现全身皮肤瘙痒。黄疸一般呈进行性加重,但约10%的患者黄疸也可出现波动。消化道症状主要有食欲缺乏,个别患者有恶心、呕吐,甚至黑粪和腹泻。产生这些症状的原因除了肿瘤代谢产物对机体的毒性外,还与胰管、胆管等梗阻造成的消化吸收障碍有关。与其他肿瘤不同的是胰腺癌患者早期即可以有消瘦、乏力。体重明显下降是其突出特点,可达10～20kg。
胰腺癌的特征为肝及胆囊肿大、腹部包块和腹水,这多表示疾病处于进展期或晚期。约60%的患者出现肝大,25%的患者出现黄疸,并可触及肿大的胆囊,10%可触及腹部包块,5%的患者有腹水。
2.超声诊断 胰腺癌超声显像为胰腺部位的不规则、不均匀、低回声肿块(占80%),并向胰腺表面隆起。其与周围胰腺组织分界不清,呈浸润性生长。肿块后方回声可显衰减。癌肿块对周围脏器血管可有压迫侵犯现象,如胰头癌可使胆总管和胰管扩张,引起梗阻性黄疸,也可压迫下腔静脉使其移位。尚可发现癌肿包绕侵犯肠系膜上动脉、腹主动脉及门静脉等血管。弥漫性胰腺癌(全胰癌)超声显像表现为胰腺弥漫性肿大,形态失常。
早期体积小的胰腺癌也称为可切除癌,临床多无明显症状,易误诊为胃炎、十二指肠溃疡或肝胆系统炎症。癌肿块直径多＜2.0cm,尚未侵犯胰腺被膜,无局部淋巴和血管转移。超声显像检查不易,由于癌肿体积小,胰腺形态可无改变。体积较大或靠近胰腺被膜者,胰腺可有局部肿大,肿块边缘较为清晰,超声显像为低回声,常无伪足浸润,胰管和胆总管也无扩张。超声导向细针组织学穿刺活检有助于诊断。
超声显像图像见第86例附图1～3。
第86例附图1 胰腺癌
第86例附图2 胰腺癌(癌肿侵犯包绕肠系膜上动脉)
第86例附图3 正常胰腺
1.胰腺;2.脾静脉;3.肠系膜上动脉;4.腹主动脉;5.下腔静脉
(富 玮)
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