永久性血管通路

一、自体动脉-静脉内瘘

动脉-静脉内瘘是指动脉、静脉在皮下吻合建立的一种为长期血液透析患者使用的永久性血管通路,又称为“生命线”。1966年Brescia和Cimino等报道了桡动脉和头静脉内瘘的应用,这种动脉-静脉内瘘是在皮下将动静脉直接吻合,没有皮肤外露部分,从而减少感染机会,血栓形成发生率低,是使用时间最长,也是目前最理想的血管通路。

(一)自体内瘘部位选择

先上肢后下肢;先非惯用侧,后惯用侧;先远心端后近心端;先自体血管后移植血管;先一般后特殊。

(二)标准动脉-静脉内瘘

一般将桡动脉-头静脉内瘘称为标准内瘘,是临床最常用的血管通路。血管吻合方式包括3种:头静脉-桡动脉端-端吻合术、端-侧吻合术和侧-侧吻合术。端-端吻合方式破坏了桡动脉的连续性,如果同侧尺动脉供血不良,容易出现手部缺血,而且,一旦吻合口血栓形成,动脉也会随之形成血栓,给日后内瘘重建带来困难;侧-侧吻合术虽然保持了动脉、静脉的连续性,但术后容易出现静脉曲张与水肿。因此,评价最好的吻合方式是端-侧吻合术。

(三)动脉-静脉内瘘制作时机

由于各种原因,目前建立内瘘的时机普遍较晚,仅少数透析患者能提前建立永久性血管通路。73%的透析者第一次血液透析时使用临时性血管通路。终末期肾病透析患者,应早期做出安排,如如何保护血管,避免在拟造口肢体行穿刺或插管;有预期血液透析的患者在透析前2～3个月若内生肌酐清除率<25ml/min或血清肌酐>400μmol/L,建议行动脉-静脉内瘘吻合术。若吻合侧手术失败,也有充足的时间进行另外一侧血管通路的建立,以减少透析患者的痛苦。

(四)动脉-静脉内瘘的护理与使用

1.动脉-静脉内瘘的护理　正确维护和使用动脉-静脉内瘘,对减少并发症,延长使用时间以及改善透析者生活质量具有重要意义。

(1)术前护理:①术前心理护理。向透析者介绍内瘘手术的目的、意义,解除透析者焦虑不安、恐惧的心理,积极配合手术。②告知透析者手术前配合的注意事项,如保护好皮肤勿破损,建议患者用肥皂清洗造口侧肢体皮肤2min,保持手术部位的清洁,减少手术发生感染的机会。③评估血管。由医生根据患者的自身情况及相关检查,选择适合手术的血管。护士告知患者术前注意事项,如首先要保护好造口侧的肢体皮肤的完整与清洁,保护好造口侧肢体血管,不要在其肢体上行动脉、静脉穿刺。

(2)术后护理:①内瘘术后告知透析者将术侧肢体抬高至水平30°以上,促进静脉回流,减轻手臂肿胀。②密切观察患者生命体征,如有不适,立即通知医生,常规使用罂粟碱,避免血管痉挛。③定期更换敷料。内瘘术后一般5～7d更换敷料,如伤口有渗血应通知医生检查原因,及时更换敷料,不要用绷带连续缠绕包扎,不要将胶布粘成环状。④禁止在造口肢体测血压、输液、输血、抽血等操作,以免出血造成血肿、药物刺激导致静脉炎等造成内瘘闭塞。⑤内瘘术后24h,手部可以适当做握拳动作,以促进血液循环,防止血栓形成。⑥为促进内瘘尽快“成熟”通常在术后1周伤口愈合良好的情况下,进行握拳、松拳或挤压握力球锻炼。⑦内瘘成熟至少需要4周时间,最好等待8～12周再开始穿刺以延长内瘘使用寿命。⑧观察内瘘血管是否通畅,若于静脉侧扪及震颤,听到血管杂音,则提示内瘘通畅。观察吻合口有无血肿、出血,若发现渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难忍,应及时通知医师处理;观察内瘘侧手指末梢血管充盈情况,如手指有无发麻、发冷、疼痛等缺血情况,并告知患者由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响,造成肢体远端静脉回流障碍,会出现手肿胀,可以通过握拳增加回流,减轻水肿。⑨做好健康教育,延长内瘘使用寿命。

2.动静-静脉内瘘的正确使用　正确的穿刺技术能够延长内瘘的使用寿命,减少因穿刺技术带来的并发症,提高透析者的生活质量。

(1)穿刺前评估:①透析前保持手臂清洁,洗净油膏,以免影响透析时针头的固定;②检查内瘘皮肤有无发红、感染等,摸清血管走向,震颤强弱,发现震颤减弱或消失立即通知医生,避免发生内瘘已堵仍予以患者穿刺的情况,减轻患者疼痛;③穿刺前尽量将手臂置于机器一侧,防止管道牵拉导致穿刺针脱落。

(2)穿刺血管的选择:穿刺前要观察内瘘走向,用触摸来感受所穿刺血管的深浅、弹性及瘘管是否通畅,通畅的内瘘有较明显的震颤及搏动。

(3)选择穿刺点:动脉穿刺点距吻合口的距离至少在3cm以上,针尖呈离心或向心方向穿刺,静脉穿刺点距动脉穿刺点间隔5～8cm,针尖呈向心方向穿刺;如静脉与动脉在同一血管上穿刺至少相距8～15cm,以减少再循环,提高透析质量。切忌定点穿刺。沿着内瘘血管走向由上而下或由下而上交替进行穿刺,每个穿刺点相距1cm左右。

(4)进针角度:穿刺针与皮肤呈30°～40°做动脉穿刺,见回血后再缓慢进针少许。同法在近心端做静脉穿刺,穿刺针固定要牢固,以免脱针。

(5)拔针后止血方法:透析结束后要把穿刺针全部拔出后再立即压迫针眼,以免透析者疼痛。压力松紧要适宜,以不出血且触摸有震颤为宜。一般压迫15～30min,时间不宜过长以免血栓形成,内瘘堵塞。2h后取下纸棍,创可贴或棉球继续敷盖针眼处,12h后再取下,同时注意观察有无出血发生,如出血再进行指压止血,同时寻求帮助。

(6)新内瘘的穿刺方法:刚成熟的内瘘管壁薄而脆,应由医生先评估新瘘,然后由有经验的护士操作,最好一针见血,穿刺点一般暂时选择距造口较远的肘部或接近肘部的动脉血管,待内瘘进一步成熟后再往下移动穿刺点,这样发生血肿的概率减少。首次使用禁止强行过快调高血流量,以150～200ml/min为宜,拔针后最好用手指按压。

(7)穿刺失败的处理:尤其是新内瘘穿刺失败应立即拔针压迫止血,同时快速另建血管通路进行透析,若形成血肿,血肿部位冰块冷敷以加快止血,待血肿消退后再行穿刺。

(五)问题及对策

1.血流量不足血流量不足是内瘘穿刺透析中最常见的问题,主要见于以下情况。

(1)穿刺技术欠佳:穿刺针尖斜面未全部进入血管腔内,一部分在血管外或穿刺针位置不对,斜面贴壁,造成血流量不足或局部血肿。

对策为停止血泵,扎上压脉带,适当调整穿刺针位置,保证足够血流量,血肿处冰袋冷敷。

(2)穿刺方法不当:由于长期定点穿刺,造成血管周围瘢痕形成动脉瘤,未穿刺的血管部位组织塌陷,使内瘘狭窄,影响血流量。

对策为内瘘修补术或内瘘重延术后,内瘘穿刺改为绳梯或纽扣式。

(3)血压过低:血容量不足而影响血流量。

对策为补充血容量,提高血压,降低超滤率或采用超滤曲线,钠曲线透析防止血容量的过快下降。

(4)内狭窄或堵塞:由于透析患者透析期间体重增长过快,导致透析过程中频繁出现低血压,腹泻、血管内膜增生。透析后穿刺处压迫过紧、时间过长、均可导致内瘘狭窄或堵塞。

2.血肿的主要原因及对策

(1)穿刺技术不良,如穿刺失败,应立即拔出穿刺针,局部压迫止血,冰袋冷敷,如再穿刺有困难时,可将静脉回路改为动脉引血端,静脉回路重新选择其他部位的静脉,以保证透析的顺利进行。透析结束24h可局部热敷以促进血肿吸收。

(2)穿刺针脱出,如出现动脉或静脉针脱出,应立即停止血泵紧急止血,然后建立新的血液循环通路继续透析。

(六)内瘘并发症的护理

1.出血

(1)原因:①术后早期出血,常发生于麻醉穿刺点或手术切口处;②内瘘未成熟,静脉壁薄;③肝素用量过大;④穿刺失败造成的血肿;⑤透析后压迫止血不当或时间过短;⑥透析结束后造口肢体负重;⑦透析中穿刺针脱出;⑧局部感染。

(2)预防和护理:①造口术后密切观察伤口有无渗血;②避免过早使用内瘘,新建内瘘的穿刺最好由有经验的护士进行;③根据透析者病情合理使用抗凝血药;④止血力度适宜,以不出血又能触摸到震颤为宜;⑤避免在同一点反复穿刺;⑥指导透析者放松止血带时观察有无再出血及出血的处理办法。

2.感染

(1)临床表现:表浅皮肤炎症,蜂窝织炎或脓肿的形成,局部呈红、肿、热、痛,可有脓性或血性渗出液,全身症状可见寒战、发热,重者可引起败血症,血栓性静脉炎。

(2)预防和护理:①穿刺部位严格无菌操作,如针头疑有污染应及时更换;②有血肿,感染或皮肤破损处禁止穿刺,提高穿刺技术,避免发生血肿;③内瘘有感染时,及时改为临时血管通路同时使用,适当应用抗生素,用药前常规做细菌培养和药敏试验。

3.血栓形成

(1)原因:血栓形成是内瘘最常见的并发症,也是内瘘失效的主要原因。①早期血栓形成,主要由于透析者自身血管条件差,如高龄、长期药物治疗、高血压、糖尿病血管病变等导致的血管变化;静脉纤细直径<2mm。②药物影响,如促红细胞生成素的应用。③反复低血压。④反复定点穿刺导致内膜损伤。⑤压迫止血不当,内瘘血管长时间受压。

(2)临床表现:血栓形成导致血管通路的狭窄或闭塞,表现为动脉-静脉内瘘静脉侧搏动、震颤及杂音减弱,透析时血流量不足,将血泵调节到通常的流速时,出现动脉血路内出现泡沫,血泵产生的负压刺激血管壁,可产生吻合血管周围疼痛。

(3)预防和护理:①避免过早使用内瘘,一般内瘘成熟在6～8周,最好在内瘘成熟后再使用。②提高穿刺成功率,切忌定点穿刺,避免反复穿刺引起血肿形成。③透析结束后,教会透析者正确的止血方法。④避免超滤过多引起血容量不足,低血压。⑤高凝状态的透析患者可根据医嘱应用抗凝血药。⑥穿刺或止血时发生血肿,应局部按压并冷敷,透析结束24h后热敷。⑦早期血栓形成,可用尿激酶溶栓治疗。

4.血流量不足

(1)原因:①穿刺损伤,反复在同一部位或一小段血管上穿刺,易造成内膜损伤,引起纤维化,导致狭窄静脉侧部分梗阻。②血肿及血肿机化,引起血管狭窄。③过早使用未成熟的内瘘。④透析者本身血管条件欠佳,造成内瘘纤细。⑤内瘘有部分血栓形成。

(2)临床表现:表现为透析时血流量不足,血管杂音及震颤减弱,透析中静脉端阻力增加而动脉端负压上升,血流量增大时,血管处明显塌陷,透析者血管处有触电感,静脉壶滤网上血流抽动,同时有大量泡沫析出,并伴有静脉、动脉压的低压报警。

(3)预防及处理:①内瘘血管不成熟不要使用。②正确穿刺,切忌反复定点穿刺。③提高穿刺技术,减少血肿发生。④嘱透析患者坚持锻炼内瘘侧的手臂,使血管扩张。

5.动脉瘤　内瘘吻合后的静脉侧在内瘘术后,数日或数年发生扩张,伴有搏动,称为真性动脉瘤。穿刺部位出血后,在血管周围形成血肿并与内瘘相通,伴有搏动称为假性动脉瘤。

(1)原因:①反复在同一位置穿刺致血管壁受损,弹性减弱或动脉穿刺时离吻合口太近致血流冲力大,瘘口局部易膨出。②内瘘未成熟过早使用,对血管损伤较大,血管容易膨出。③穿刺技术不良,使血液渗漏或血管损伤形成血肿。④持续高血压,动脉硬化或静脉压增高。

(2)临床表现:内瘘局部扩张,局部明显隆起呈瘤状。大部分无症状,但瘤体过大可引起肿痛,动脉瘤内部血液形成涡流,易形成血栓引起感染。

(3)预防及护理:动脉瘤瘤体较小者,可采用护腕保护,内瘘可继续使用,禁止在血管瘤处穿刺,如血管瘤明显增大,透析患者活动时有破裂的危险,可采用手术处理。

6.窃血综合征

(1)原因:桡动脉-头静脉侧-侧吻合口过大,前臂血流量大部分经吻合口回流,引起肢体远端缺血症状,常发生于糖尿病,动脉硬化的透析者。

(2)临床表现:内瘘侧肢体苍白、发凉、麻木、疼痛等症状在手指活动或用力时加重,下垂时症状减轻,可出现大鱼际肌萎缩,严重者休息时可出现手痛及不易愈合的指端溃疡甚至坏死。

(3)预防及护理:定期适当活动患肢以促进血液循环,缺血症状严重者可手术治疗,改为桡动脉-头静脉端-端吻合,可改善症状。

7.手肿胀综合征　内瘘术后,少数透析者远端静脉压明显增高,静脉回流受阻,导致内压升高,从而产生手部持续肿胀,称为手肿胀综合征。主要表现为手指肿胀,疼痛、手背静脉曲张,手指淤血,色泽暗红,皮肤发痒或坏死,早期可通过握拳和局部按压促进回流减轻水肿,长期肿胀者可将该侧内瘘关闭,在另一侧重新建立内瘘。

8.充血性心力衰竭　吻合口过大,分流量过快,超过心排血量的20%～50%,回心血量增加,从而增加心脏负担,使心脏扩大引发充血性心力衰竭。表现为心悸、呼吸困难、心绞痛、心律失常等。处理:可手术将吻合口缩小,纠正高排血量的心力衰竭。

(七)动脉-静脉内瘘健康教育

1.慢性肾衰竭患者在非手术治疗期间就应有意识的保护一侧上肢的静脉,避免静脉穿刺和输液,以备日后用做动脉-静脉内瘘。

2.告知患者内瘘侧肢体禁止测血压、输液、抽血、佩戴手表、衣袖不可过紧、避免提重物、冬天注意保暖和睡觉时避免内瘘侧肢体受压、受撞击,尤其在公交车上、商场内等人多拥挤的地方。

3.告知患者每日监测血压,防止因为低血压,导致内瘘堵塞。特别是腹泻、高热的患者,应该维持足够的血容量,并及时到医院就诊。

4.透析前,保持内瘘侧手臂清洁,洗净油膏,穿刺当天,伤口不要沾水,透析后,如果有血肿,24h内可先用冰袋冷敷,24h以后再热敷,可以涂抹类肝素(喜疗妥霜剂)消肿,每日2次,1次15min。

5.指导患者如何判断内瘘是否通畅,要养成每日检查内瘘的习惯。如果内瘘处疼痛、内瘘震颤声音变弱或者消失,说明可能有血栓形成,及时通知医生处理。

6.教会患者拔针后如何按压止血。用纸棍压准血管穿刺点,用既不出血,血管又有震颤的力度按压,15min以后缓慢放松。非透析时,可以戴松紧适度的护腕,以防血管动脉瘤继续扩张或意外破裂。

7.指导患者血液透析期间控制好干体重,两次透析之间体重增加最好不超过干体重的3%5%或每天不超过1kg。如果体重增加过快,血液透析时就容易形成血栓或发生低血压,从而造成动脉-静脉内瘘阻塞。

8.动脉-静脉内瘘使用初期,穿刺周围的皮肤可能出现皮下淤血,这是因为血管壁较薄,血管腔较细,穿刺针粗造成的,可用土豆片外敷,促进淤血吸收,也可用类肝素(喜疗妥霜剂),但要避开穿刺点。

9.长期使用会使血管变硬,应定期使用类肝素外涂,软化血管。

二、移植血管内瘘

移植血管内瘘是在动脉、静脉间插入一段移植血管或人造血管制成的内瘘。尽管自体动脉-静脉内瘘是目前最理想的永久性血管通路,但并不是每一位透析者都能够行自体动脉-静脉内瘘手术,当透析者自身血管条件差,每次直接动脉-静脉内瘘吻合术失败,可利用血管替代材料的自身、异体及人造血管进行移植而建立透析血管通路。

(一)适应证

1.上肢血管纤细不能制做自体内瘘。

2.由于反复制做内瘘使上肢动脉、静脉血管耗竭。

3.由于糖尿病、周围血管病、银屑病等使上肢自身血管严重破坏。

4.原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需移植血管搭桥。

(二)移植血管材料

1.自体血管:大隐静脉。

2.同种异体血管:尸体大隐静脉、股动脉、脾动脉、肱动脉,胎盘脐静脉等。

3.异种血管:牛颈动脉。

4.人工血管:聚四氟乙烯(PTFE)。

(三)移植血管的特点

1.口径大(直径6mm、4～6mm、4～7mm)。

2.生物相容性好。

3.长期通畅率高。

4.血流量充足。

5.使用时间长和易于反复穿刺,2年通畅率为61%～91%。

(四)移植血管内瘘部位

一般非惯用肢上肢前臂。

(五)移植血管内瘘的术式

1.直桥式(J形)吻合　配对动静脉相距大或远端静脉纤细可采用该术式,移植血管两段与动静脉通常做端-侧吻合或端-端吻合。

2.襻式(U形)吻合　在前臂、上臂或股部处移植血管通过U形皮下遂道,将其两端分别与所选的动脉-静脉行端-侧吻合或端-端吻合。

3.插式吻合　指原血管通路上的某一部分,因形成血栓、狭窄、堵塞、感染及动脉瘤形成做阶段性切除后,选用相应长度的移植血管在两个断端间插入搭桥。

4.跨越式吻合　利用适当长度的移植血管跨越原动脉-静脉内瘘病变部位在其两端正常血管部分之间搭桥。

(六)移植血管内瘘术后护理

1.人造血管移植后第1天,移植部位出现明显水肿,抬高术侧肢体使其高于心脏水平,以促进静脉回流,2～4周减轻或消退。

2.严密观察伤口有无渗血,如有渗血及时换药,平时保持伤口处敷料清洁干燥。

3.造口透析者肢体在术后4～6d,可做关节活动,防止血栓形成。

4.术后应穿宽松衣袖的衣服。

5.包扎伤口的敷料不宜过紧,并抬高患肢,促进静脉回流。

6.每天触摸移植血管有无震颤或听到血管杂音,如无震颤或血管杂音减弱或消失,应及时通知医生处理。

7.人造血管一般在术后6～8周使用,如果早使用易发生隧道内出血、血肿、假性动脉瘤及血栓形成。

8.指导透析者进行人造血管的自我护理方法。

(七)人造血管的穿刺方法

人造血管与自体血管不同,人造血管无再生能力,损伤后修复较慢,故穿刺技术要求高,方法应正确。

1.人造血管穿刺前,先用手指触摸有无搏动、震颤、判断血管弹性和充盈度,摸清血管深浅、走向,然后严格消毒,笔者的体会是首次穿刺应2人配合,助手用5ml空针连接穿刺针,准备抽吸,操作者在血管震颤处穿刺针以40°～50°的穿刺角度进入皮下,然后进入血管感觉明显突破感,助手抽出回血,即进入血管内,角度过大或过小都会损伤人造血管。

2.穿刺针方向。动脉穿刺的方向可以顺血流方向也可以逆血流方向,静脉穿刺方向始终顺血流方向,即向心方向。由于人造血管的修复较慢,动脉穿刺人造血管,静脉可选择自体血管回血。自体静脉条件差的可动脉、静脉同时穿刺人造血管。

3.穿刺点的选择。禁定点穿刺,因人造血管无再生能力,必须经常更换穿刺点,采用绳梯式穿刺,每次穿刺点距原穿刺点1cm左右,如反复在一点上穿刺,可致纤维断裂而漏血。人造血管最好由有经验的护士专人穿刺,以提高穿刺的成功率,并有计划地安排穿刺点,可延长血管的使用寿命。

4.人造血管拔针后的止血方法。拔针后,拇指加压止血5～10min,再用弹性绷带包扎,力量适中以不出血且震颤不减弱为宜,压迫20～30min,压迫时间切忌过长,易造成血栓,堵塞血管;压迫时间过短容易出血及血肿。

(王祥花　王　晓)

参考文献

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