慢性闭塞病变介入治疗的器械选择

攻克CTO这一最后的“堡垒”，最重要的因素之一是新器械的研制。以日本为例，1995年之前CTO介入成功率只有60%左右。目前已超过90%。最重要的因素得益于新器械的开发应用，因此，CTO病变在器械的选择上尤为重要。

1．指引导管的选择　强支撑力的指引导管是唯一的选择。一般而言，RCA CTO病变选择AmplazL　0．75～1．5指引导管，LAD CTO病变选择XB，EBU或AmplazL　1．0～2．0的指引导管。LCX的病变首先AmplazL　1．0～2．0指引导管或EBU指引导管。RCA开口呈羊角样改变时并可选择。Judkinl　3．5～4．0的指引导管。经桡动脉者以6F指引导管为宜。为了获得更大的支撑力，可考虑经股动脉入路，选择7F或8F的指引导管。采用逆行钢丝技术时，应选择短指引导管。RCA CTO病变，当近端或RCA开口伴有严重病变时，可考虑使用常规的JR4指引导管，一旦引导钢丝通过后，可改变指引导管的形状，加强支撑力，也可以选择子母导管。

2．导引钢丝的选择　钢丝选择是能否战胜CTO病变的关键。近10年来，研究人员研制出不同的钢丝，这些钢丝为临床医师治疗不同的CTO病变提供了选择，集中起来可分为亲水涂层的导引钢丝和缠绕型引导钢丝。同一类型、不同厂家生产的钢丝其物理特征也不尽相同。临床医师应全面了解每一种钢丝的特点，熟练掌握其操作特点，应用时才能得心应手。

（1）引导钢丝的物理学特点：从以下几个方面了解。

①头端硬度：反应钢丝头端的坚硬程度，以克为计量单位，即将引导钢丝置于微导管内，其头端露出微导管10mm，使头端与电子天秤垂直，然后尾部施压。当导引钢丝及头端变弯曲时，所施加的尾部压力即为头端硬度。病变近段纤维帽越坚硬，越应该选择头端更硬的钢丝。造影下所见到的闭塞病变难以知其纤维帽硬度。一般先选择硬度较小的钢丝，如发现逐渐用力，头端弯曲，应换以硬度大的钢丝，如Miracle钢丝，多数专家认为首先试用Miracle　3．0钢丝，如不能通过，可以直接换以Miracle　6．0或12．0钢丝，没有必要尝试钢丝Miracle　4．5钢丝。

②超滑性：此类钢丝头端外层涂有聚合物，接触水后变得亲滑，用手触摸能明显感受到滑感，使用插入器或枕头做头端塑形时，也能感觉到滑感（建议塑形时首先使之湿润，否则塑形不佳）。亲水涂层的超滑钢丝易于发现闭塞端微管，并易于通过，对于新近形成的血栓性闭塞病变，首先选择此类钢丝，对于纤维帽已刺破的CTO病变，如缠绕型锥形钢丝行进困难，也可以换以亲水涂层钢丝。

③扭控性：即扭转传导性，指旋转钢丝尾端、头端的可控性。CTO钢丝必须具有良好的扭控性。头端塑形后，操控尾端可以很好地控制头端的方向，然后施力。但是当入路严重弯曲时，钢丝的扭控性受到不同程度的影响，此时可改变入路或辅以微导管。

④针刺性能；不同的钢丝有不同的设计，为了能穿破坚硬的纤维帽，单纯靠硬度还不够，还要看其针刺性，如Conquest和Cross IT XT导引钢丝，其头端呈锥形，刺破纤维帽的性能良好，主要用于纤维帽伴钙化的CTO病变。

（2）常用引导钢丝的特点：目前常用于CTO病变的引导钢丝有Pilot系列钢丝、Miracle系列钢丝、Cross IT XT系列钢丝、Crosswire NT和Conquest系列钢丝。

①Pilot系列钢丝：为超滑引导钢丝，头端有聚合物涂层，流线形核心设计，使该类钢丝拥有很好的操控性，但感受反馈较差，是早期CTO病变介入治疗中最多使用的钢丝，头端硬度设有3个级别，分别为50g，150g，200g。

②Miracle系列钢丝：为非亲水涂层的缠绕型钢丝，是目前CTO病变最常用的钢丝，头端硬度分为4个级别，分别为3．0g，4．5g，6．0g和12g，极易塑形，且记忆好，具有极好的控制性，扭矩传递为1∶1，触觉反馈好，头端为非锥形，因此操作应以“磨”为主。

③Conquest系列钢丝：头端呈锥形，主要用于刺破坚硬的纤维帽，头端直径只有0．009in，Conquest和Conquest Pro　12头端硬度为12g。Conquest钢丝为亲水涂层钢丝，但Conquest Pro头端没有涂层，因此可用于闭塞处有分支的CTO病变。Conquest系列钢丝操作性不如Miracle系列钢丝，目前主要用于刺破纤维帽，对于闭塞段较长的CTO病变，可用Conquest系列钢丝刺破纤维帽后，换以其他类型的钢丝。

④Cross IT XT：头端呈锥形的缠绕型钢丝，非亲水涂层，头端直径为0．010in，硬度分为4个级别，分别为100g，200g，300g，400g，与Conquest系列钢丝相同，主要用于刺破纤维帽。

⑤Crosswire NT系列钢丝：头端直径为0．014in，硬度为4g，为亲水涂层钢丝，头端塑形能力好，操控性能好，部分导管将其作为首选的CTO钢丝。

3．CTO病变的球囊选择　CTO病变对于球囊的选择比较严格，当引导钢丝通过病变后，并不是任何球囊都可以顺利通过闭塞病变的。决定球囊通过的因素包括指引导管的支撑力、病变纤维帽的樱花以及钙化程度、钢丝的支撑力和球囊本身的因素。球囊应以小外径、单标志（中间）、头端纤细、球囊外涂层为首选。外径尽量选1．5mm以下的球囊，有些易于通过，有些则不然。目前常用的球囊有Ryujin　1．25mm和Ryujin1．5mm，Sprinter　1．5mm，待球囊扩张后，再用较大的球囊进行预扩张。