动脉人工血管旁路术

头臂动脉狭窄或闭塞可以导致大脑的前循环或后循环缺血以及上肢缺血并引起相应的临床表现。其常见病因是动脉粥样硬化和多发性大动脉炎。由于动脉粥样硬化引起的病变多局限于起始段及分支处且多可通过相对简单的腔内治疗或动脉内膜剥脱术及解剖外途径人工血管旁路移植术来解决，因此，升主动脉-颈动脉/锁骨下（腋）动脉人工血管旁路术（ascending aorta-carotid/subclavian bypass）多用于头臂型大动脉炎颈动脉广泛狭窄、闭塞及锁骨下动脉广泛狭窄、闭塞的病例。为避免术后大脑过度灌注综合征的发生，常仅行单侧颈动脉重建即可。此术式手术创伤大，风险高，临床应用须谨慎。尤其要注意的是：该术式应在大动脉炎稳定期实施，活动期应视为禁忌，特殊情况时采用也应非常慎重。

【适应证】

（1）头臂型多发性大动脉炎颈动脉广泛重度狭窄及闭塞，且颈内动脉和颅内动脉通畅者。

（2）头臂型多发性大动脉炎锁骨下动脉闭塞，远端流出道通畅且有明显椎动脉窃血者。

（3）动脉粥样硬化所导致的主动脉弓多分支血管病变，无法行腔内治疗或解剖外途径人工血管旁路移植术者。

【禁忌证】

（1）有严重的心、肝、肺、肾功能不全等高危状况且不能耐受手术的患者。

（2）胸骨、纵隔或颈部感染的患者。

（3）不能耐受颈动脉阻断的患者。

（4）大动脉炎症活动期的患者。

（5）严重出血倾向的患者。

（6）近期发生脑卒中并形成了永久性脑损害的患者。

【术前准备】

应进行严格的术前检查评估。主要包括以下6个方面。

（1）升主动脉-主动脉弓-头臂动脉影像学检查，相应流出道的影像学检查。包括彩超、CTA、MRA、DSA等。

（2）胸部X线片、心电图、超声心动图、肺功能等评估心脏及肺脏功能。

（3）双上肢动脉多普勒测压。

（4）经颅多普勒彩色超声评估Willis环的开放情况。

（5）神经系统的常规检查，包括临床物理检查、颅脑CA、颅脑MRI等，必要时行颅内血管成像。

（6）对于大动脉炎患者必须行红细胞沉降率及全套免疫指标检查，以确定其为稳定期。

【麻醉与体位】

1.麻醉　气管内插管，全身麻醉。

2.体位　患者取仰卧位，肩部垫高，头部后仰并尽量向对侧偏转。术中冰帽降温行脑保护。有条件者可行脑电图、脑血流图等术中检测。

【手术步骤】

（1）取患侧胸锁乳突肌前缘上2/3切口，显露颈总动脉和颈内、外动脉，特别是颈内动脉至足够长度。注意保护颈内静脉、迷走神经及颈襻、舌下神经、喉上神经和喉返神经。对于大动脉炎的患者由于病变部位的动脉（常为颈总动脉）与周围组织粘连严重，且不能作为吻合口，因此，不必勉强分离过多的颈总动脉。

（2）锁骨下横切口，沿肌束走行分离胸大肌并切断胸小肌，显露、控制正常段的锁骨下（腋）动脉，注意保护锁骨下（腋）静脉和臂丛神经。

（3）取胸正中切口，胸骨正中开胸，骨蜡封闭胸骨骨髓腔，注意保护胸膜和无名静脉等。打开心包，显露并游离升主动脉。

（4）取皮下隧道沟通与颈部的切口；取经锁骨后隧道沟通锁骨下切口，注意保护锁骨下静脉、臂丛和喉返神经。

（5）移植物多选直形带支撑环的人工血管（常用直径6～8　mm）或“Y”形人工血管（常用直径12　mm×6　mm），人工血管材质以聚四氟乙烯（PTFE）为最佳，也可采用涤纶人工血管，取足够长度，管端修剪成45°斜面。静脉用肝素0.5～1　mg/kg体重5　min后测激活凝血时间（ACT），术中保持ACT＞200　s。

（6）侧壁钳部分阻断升主动脉，确定心率、心律和血压无明显变化。切开升主动脉前壁，取直形人工血管或“Y”形人工血管粗端与升主动脉端-侧吻合，常用CV3、CV4的PTFE缝线或2-0、3-0的Proline缝线连续外翻缝合。排气后松开阻断，探查确认吻合口畅通、无狭窄、无漏血，人工血管另一端喷血后注入肝素盐水夹闭。

（7）将人工血管经皮下隧道引至颈部切口，阻断颈动脉，人工血管与颈总动脉-颈内动脉行端-侧吻合，充分排气后开放阻断。若行锁骨下（腋）动脉重建时同法。

（8）如需要同时行颈动脉和锁骨下（腋）动脉重建，多选择2根直形人工血管，其中1根依照需要的长度先行人工血管-人工血管端-侧吻合，以减少阻断时间。也可选择“Y”形人工血管。与自体血管吻合的次序多是先行人工血管与颈动脉吻合；再行人工血管与锁骨下（腋）动脉吻合。

（9）确认吻合口畅通、无狭窄、无漏血，吻合口远端自体动脉搏动良好。注意静脉有无受压。

（10）严格止血，清点纱布、器械无误。间断缝合心包切口，放置纵隔引流管，逐层关胸（4～5根钢丝固定对合关闭胸骨、缝合皮下及皮肤）。放置锁骨下切口和颈部切口引流管，逐层缝合切口。

【术中操作难点和要点】

（1）升主动脉侧壁阻断时要严格控制好血压，血压过高时容易造成侧壁钳松脱造成难以控制的大出血，最好有2把或3把可以相互套叠使用的侧壁钳备作必要时的保险器械。

（2）升主动脉阻断时应注意不要过于靠近心脏侧，以免影响冠状动脉血供或造成传导阻滞。应在试阻断观察心率、心律、血压等生命指征均无明显变化后，才能切开升主动脉。

（3）建立锁骨后隧道时很容易损伤伴行静脉，一旦损伤很难处理，应谨慎行之。

（4）阻断颈动脉时应适当提升血压，建议收缩压＞150　mmHg；术中冰帽降温，并尽量缩短阻断吻合时间，必要时应用颈动脉转流管。

（5）开放颈动脉阻断前应用甘露醇、皮质激素，酌情将患者头部抬高、降低动脉灌注压力等积极措施，以防止和减轻脑水肿的发生。

（6）如用2根直形人工血管相接而形成旁路，直形的人工血管通畅率较佳，应与颈动脉吻合，端-侧吻合的人工血管可作为与锁骨下动脉吻合。

（7）关胸时要注意有无压迫人工血管，如有要及时调整人工血管位置。

【术后处理】

（1）密切监测患者的呼吸和循环功能，监测有无大量活动性出血。

（2）仔细评估和监测患者神经系统的功能。

（3）注意脑水肿的情况。术后常规半卧位、应用皮质激素和甘露醇以减轻脑水肿；根据球结膜水肿的情况和头痛的症状等酌情加减脱水药物的应用。

（4）注意患肢动脉搏动和肢体血供情况。

（5）术后视切口引流量、动脉情况酌情应用肝素抗凝血，待患者可以进食后改用阿司匹林、氯吡格雷（波立维）等抗血小板治疗。阿司匹林、氯吡格雷（波立维）等抗血小板治疗应终身应用。

（6）术后1年内应进行2～3次复查，之后每年应随访1次。以复查彩色超声、多普勒血流图、TCD为主，必要时行CTA、MRA、DSA等。

【手术并发症】

（1）缺血、缺氧性脑损害。

（2）动脉栓塞导致脑卒中。

（3）脑水肿、颅内高压。

（4）神经损伤。

（5）人工血管内或自体动脉血栓形成，导致缺血，甚至坏死。

（6）远期人工血管再狭窄或闭塞，头臂型多发性大动脉炎患者行升主动脉-锁骨下（腋）动脉人工血管旁路移植术的远期通畅率不佳。

【点评】

本术式手术创伤大、风险高，多仅用于头臂型大动脉炎颈动脉广泛狭窄、闭塞导致严重脑缺血的病例。

对于头臂型大动脉炎双侧颈动脉广泛狭窄、闭塞的病例，单侧颈动脉重建即可有效缓解脑缺血症状，双侧颈动脉同时重建多会导致严重的脑水肿，如确实需要双侧重建，建议分次实施手术。对于国人颈动脉重建时，直径6mm的人工血管足以改善颅内血供，且远期通畅率和临床症状改善情况均佳，而直径8mm的人工血管则会明显增加脑水肿的程度。故建议应用6mm人工血管重建颈动脉血供。

如需要同时行颈动脉和锁骨下（腋）动脉重建时，建议应用2根直径6mm的人工血管，其中1根与另一根行端侧吻合，用作锁骨下动脉重建，直形的人工血管与颈动脉重建。虽然也可采用“Y”形人工血管，但由于胸骨后空间较小，容易造成人工血管受压，因此，不常规推荐选择分叉形人工血管，以避免人工血管受压而导致闭塞。由于颈部活动度较大，肌肉发达，应选择带支撑环的人工血管。

（陈　忠　寇　镭）