介入放射学的发展与现状

介入放射学（interventional radiology）一词是由Margolis于1967年提出，也有学者译为手术放射学。近30年来，随着介入器材的不断完善，我国的介入放射学发展迅猛，介入治疗的范畴已拓展到全身的各个系统，介入医学也逐渐成为继内科、外科以外的第三种临床治疗方法。

一、介入放射学的基本概念

介入放射学是近年来发展起来的一门融医学影像学和临床治疗学为一体的边缘学科，涉及人体消化、心血管、神经、呼吸、泌尿、骨骼等几乎所有系统疾病的诊断和治疗。介入治疗是指在医学影像技术（如X线透视、CT、磁共振、超声波）引导下，用穿刺针、导丝、导管等精密器械进行治疗和获取病理材料的过程，其核心是以微小的创伤获得与外科手术相似或更好的治疗效果。许多介入治疗方法成为了主要的治疗手段，甚至取代或淘汰了原来的部分外科手术方法。介入放射学是临床医学和医学影像相结合的产物，介入放射学的发展与普及，不仅受到医学界的极大关注和众多病人的青睐，而且极大地刺激着电子、物理、化学、计算机、激光、生物医学等众多学科相互渗透、相互促进。

二、介入放射学的发展

介入放射学具有微创、简便、安全和并发症少等特点，对于一些用传统方法难以治疗或疗效不佳的疾病，如肿瘤、心血管系统疾病、神经系统疾病等提供了一种全新的治疗途径。因此，它在近30年间得到了蓬勃发展。与其他学科一样，介入放射学也经历了漫长的过程。

1．国外发展史　始于20世纪60年代，大多是在血管插管穿刺技术（Seldinger技术）的基础上发展而来，目前它不但用于血管系统疾病，并广泛用于其他系统多种疾病的诊断和治疗。

（1）最早Lussenhop和Spence在X线引导下应用导管栓塞了1例脑动静脉畸形（arteriovenous malformations，AVM）。

（2）1964年Dotter和Judkin推出一种经皮穿刺共轴扩张导管系统，扩张周围血管直到血管再通，但由于并发出血和栓塞机会多，没能推广应用。

（3）1973年Gruntzing发明双腔带囊扩张导管，达到扩张狭窄血管的目的，从而使经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angiography，PTA）得到发展。

（4）在心脏介入治疗方面，1966年Rashkind发明了心房间隔开口术，1967年Postmann应用动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）关闭术，20年来发展到治疗心房中隔缺损（atrialseptal defect，ASD）、心室间隔缺损（ventricularseptal defect，VSD）关闭术，肺动脉瓣狭窄扩张，肺动静脉栓塞等。

（5）在治疗肿瘤方面，1972年Rosch对肝、肾恶性肿瘤进行栓塞。20世纪70年代Maddison和spigos对脾进行部分栓塞治疗脾功能亢进。

（6）1969年Kaude经皮肝穿刺行胆道外引流，1978年Hoevels行胆道内外引流及内支架治疗胆道狭窄。

（7）1970年Christoffersen和1972年Oscarson在X线或CT、超声引导下行实质脏器的细针穿刺活检和脓肿引流等。

2．国内发展史

（1）1973年上海第一医学院中山医院在国内首先报道经皮穿刺插管术行选择性冠状动脉造影的试验。

（2）1978年上海华山医院赵伟鹏和陈星荣报道应用国产穿刺针、导管做肾动脉造影。

（3）1982年上海华山医院首先报道聚乙烯醇微粒（polyvinyl alcohol，PVA）栓塞治疗1例股动脉狭窄。

（4）1983年北京宣武医院报道10例应用PTA治疗肾动脉狭窄。

（5）1986年天津医学院附属医院、阜外医院、武汉第三医院报道应用双腔气囊治疗肾动脉狭窄。

（6）1980—1985年上海华山医院报道肾动脉栓塞治疗肾癌，中山医院林贵应用不同栓塞剂栓塞肝、肾动脉的试验研究，武汉医学院冯敢生等应用中药白及作栓塞剂的试验研究，他们的研究开创了介入放射学与祖国传统医学相结合的新途径。林贵、孙大、彭勃等报道肝动脉栓塞治疗肝癌，动脉栓塞治疗脾功能亢进及超选择颈外动脉栓塞术等。

（7）1981年上海中山医院，第三人民医院报道经皮穿刺胆道造影及胆汁外引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD），1985年报道经皮插管引流治疗腹腔脓肿、肝脓肿、肾盂引流及经T管网篮取石等。

（8）1984—1986年报道在X线、B超、CT引导下经皮穿刺活检术，对单纯依靠影像学检查难以确诊的病变提供了病理学证据。

（9）白求恩国际和平医院1978年开始做选择性腹腔动脉造影，同年开展了支气管动脉栓塞治疗大咯血，是国内开展较早的单位之一。

三、介入放射学分类

（一）按介入放射学的技术分类

1．血管性介入放射学　亦称介入性血管造影学（interventional angiography），是指在诊断性血管造影的同时，自导管向血管腔内注射药物或某些物质或施行某种措施，以达治疗目的。常用血管介入技术有以下三种。

（1）血管内灌注药物治疗

①血管收缩治疗：经导管向相关动脉内滴注加压素，以控制胃肠道出血，例如食管胃底静脉曲张出血、胃黏膜弥漫性出血及结肠憩室出血等。

②肿瘤化疗：导管留置于供应肿瘤的动脉，灌注化疗药物，使局部用药浓度加大，避免或减轻化疗引起的全身反应。

（2）经导管血管栓塞法（transcatheter embolization）：经原血管造影的导管或特制的导管，将栓塞物送至靶血管内，一是治疗内出血，如外伤性脏器出血、溃疡病、肿瘤或原因未明的脏器出血；二是治疗肿瘤，通过栓塞物部分或全部阻断肿瘤组织的血液循环，以控制肿瘤的生长，或作为手术切除前的一种辅助治疗手段；三是可用于非手术脏器切除术，例如注射栓塞物质于脾动脉分支内，即对脾动脉部分性栓塞，以治疗脾功能亢进，同时不影响脾的免疫功能。常用的栓塞物质如吸收性明胶海绵、无水乙醇、聚乙烯醇、液体硅酮、不锈钢圈、金属或塑料小球及中药白及等。

（3）经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）：20世纪60年代开始应用于动脉，70年代研制的双腔气囊导管成功后，得到广泛应用，扩张狭窄的血管，多用于髂动脉、股动脉、腘动脉及肾动脉。肾动脉PTA多用于肾源性高血压，使狭窄肾动脉扩张，从而降低血压。PTA亦可用于冠状动脉，称为经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA），使硬化的冠状动脉扩张，以达到治疗冠心病的目的。PTA使用的导管为带球囊的双腔导管，将球囊段置于狭窄血管处，囊内注入含有造影剂的液体，加压至3～6个大气压，每次持续10～15s，加压可重复3～4次，能达到扩张狭窄血管的效果。PTA多用于动脉粥样硬化性狭窄的血管，其机制是粥样斑块受压，内膜和中层撕裂、伸展，使管腔增宽。有时也可用于其他原因的血管狭窄的治疗，如多发性大动脉炎，先天性血管狭窄。

2．非血管性介入放射学

（1）经皮穿刺活检（percutaneous needle biopsy，PNB）：使用细针（22～23号，外径0．6～0．7mm）经皮直接穿刺身体各部位病变区，由于针头有特殊装置，便于取出病变的活检标本。也可用细针直接抽吸病变的组织碎块，再作活检。胸部PNB用以诊断肺、纵隔和胸壁病变，对肺内球形病灶及纵隔包块的定性诊断有重要意义，准确率可达85%。较常见的并发症为气胸、出血，但并发症发生概率甚低。腹部PNB应用较多，肝、胆、胰、脾、肾及腹后壁包块均可，诊断准确性亦高。骨骼穿刺需用较粗骨穿针，可用于骨肿瘤诊断。此外，还用于穿刺甲状腺肿块、眶内肿块等。为保证穿刺针安全到达待查病变处，须用X线、CT、B超引导以便指引穿刺方向。

（2）经皮穿刺引流

①经皮肝穿胆道引流（percutaneous transhepatic choledochus drainage，PTCD或PTD）由于恶性（如胆管癌、胰头癌）或良性（如胆总管结石）病变，引起肝外胆道梗阻，临床出现黄疸。PTCD可行胆道内或胆道外胆汁引流，从而缓解梗阻，减轻黄疸，为根治手术提供有利条件。行PTCD前需先做经皮肝穿胆管造影（percutaneous transhepatic），确定胆管梗阻的部位、程度、范围与性质。PTCD有内、外引流之分，通过PTCD的穿刺针引入引导钢丝，然后拔出穿刺针芯，沿引导钢丝送进末段有多个侧孔的导管，导管在梗阻段上方的胆管内，其内口亦在该处，胆汁经导管外口连续引流，是为外引流；若导管通过梗阻区，留置于梗阻远端的胆管内或进入十二指肠，胆汁则沿导管侧孔流入梗阻下方的胆管或十二指肠，是为内引流。

②经皮肾穿肾盂造瘘术（percutaneous transrenal pyelotomy）：主要用于尿路梗阻引流，也可利用造瘘术的导管将肾盂或输尿管内结石向下推移，送至膀胱排出。造口术方法同上，使用细针经皮穿肾，进入肾盂，先做经皮顺行肾盂造影（percutaneous antigrade pyelography）观察尿路形态、狭窄或梗阻部位及其程度，然后沿穿刺针送进引导钢丝，再将导管插入，留置于肾盂内。

（二）按临床应用分类

1．血管性疾病

（1）PTA＋支架（stent）治疗血管狭窄。

（2）溶栓＋PTA和（或）支架治疗血管狭窄。

（3）应用栓塞材料，钢圈，内支架治疗动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘、血管性出血等。

（4）应用穿刺术＋PTA＋支架治疗门静脉高压症，巴德-吉亚利综合征（布-加综合征）。

（5）应用栓塞术或血管加压素治疗胃肠道血管出血。

（6）下腔静脉滤器预防下肢、腹盆部血栓脱落。

2．心脏疾病

（1）应用封堵器治疗ASD、VSD。

（2）应用钢圈或封堵器治疗PDA。

（3）应用球囊扩张治疗肺动脉瓣狭窄和二尖瓣狭窄。

（4）应用PTA＋支架治疗冠状动脉狭窄。

（5）射频消融（catheterradiofrequency ablation）治疗心动过速。

（6）心脏起搏器治疗各种心率过缓。

3．肿瘤

（1）选择性肿瘤供血动脉灌注化疗＋栓塞治疗恶性肿瘤。

（2）经皮穿刺注入无水乙醇治疗恶性肿瘤。

（3）应用栓塞术治疗海绵状血管瘤、蔓状血管瘤、子宫肌瘤、骨肉瘤、鼻咽部纤维血管瘤等。

（4）热消融治疗肝癌、肺癌。

4．非血管性疾病

（1）应用PTA＋支架或单纯PTA治疗消化道、泌尿道、胆道、气道、鼻泪管狭窄。

（2）应用栓塞术或经输卵管注入硬化剂治疗异位妊娠（宫外孕）。

（3）应用扩张术治疗输尿管狭窄。

5．穿刺活检术　应用特制穿刺针抽吸或取组织进行病理检查，如肺、肝、肾等组织。

（三）按所应用的设备分类

1．在X线透视引导下。

2．在CT引导下。

3．在B超引导下。

4．在MRI引导下。

四、介入技术的特点

1．微创性，组织损伤小。

2．可重复性强。

3．定位准确。

4．疗效高、见效快。

5．并发症发生率低。

6．多种技术的联合应用，简便易行。

五、介入放射学在临床上的应用

1．选择性血管造影术　是将导管插进靶血管或心腔后注入对比剂使之充盈，增加其与邻近组织的对比度，从而获得清晰的心血管充盈图像。然后根据心血管管腔充盈形态、密度及位置变化判断病变的有无及病变的部位、范围、性质和数量，达到明确诊断和鉴别的目的，为进一步进行药物灌注、病灶供血动脉栓塞、血管腔内成形等介入性治疗提供依据。腔内血管造影是心血管介入技术的前提。造影技术的广泛应用和不断发展，为心血管介入放射学的发展奠定了基础。

2．血管内药物灌注术　血管内药物灌注术注重药物的局部效应，使药物直接作用于病变局部。药物首先经病变部位的细胞膜吸收滤过后再进入全身血液循环，从而提高局部治疗效果，减少药物对全身的反应，增强病人的耐受性。主要用于肺、胃、肝、盆腔等原发性恶性肿瘤的外科手术术前辅助治疗或姑息性治疗，以及与放疗协同治疗，转移性肿瘤的治疗，呼吸道、肝、脾、肾、消化道及盆腔脏器的出血治疗，溶解血栓治疗等。

3．血管内栓塞术　血管内栓塞术是将能够引起血管腔暂时性或永久性阻塞的物质，通过导管置入病变血管或病变的供血动脉内，阻断血流，以达到治疗疾病或外科手术中减少出血目的的介入放射学技术。血管内栓塞技术是介入放射学的重要内容之一。应用此技术可以治疗各种原因引起的脏器出血，具有创伤小、快速简便、治疗效果可靠、大多能保留脏器并使病人免于手术创伤之苦等优点。对于恶性肿瘤行供血动脉栓塞，可以减轻疼痛、出血，促使肿瘤坏死，是姑息治疗的重要措施。主要的栓塞材料有吸收性明胶海绵、自体血凝块、不锈钢圈、药物碘油乳剂等。

4．介入性非血管管腔狭窄扩张术、支架置入术　将导管引入病变部位进行造影，确定狭窄位置，导入扩张球囊，在透视下向球囊内注入对比剂，使球囊扩张，可重复多次，若疗效欠佳可置入金属支架。主要用于人体的管腔脏器由于炎症、手术、创伤、肿瘤等原因引起的影响生理功能的狭窄，如食管、气管、胆管、胃肠道等管腔。

5．血管腔内成形术　血管腔内成形术是应用球囊导管扩张狭窄的、甚至是闭塞的血管，必要时置入内支架，使其重新扩张成形，达到治疗动脉粥样硬化所致的狭窄、先天性畸形等。例如，冠状动脉粥样硬化性心脏病、颈动脉及椎动脉狭窄、髂动脉狭窄、股动脉狭窄、肾动脉狭窄等。

6．选择性输卵管再通术　行子宫腔造影，显示子宫角位置、输卵管阻塞部位及程度。在透视下将导管插向子宫角部或近端输卵管，导管引入导丝，使之通过阻塞段并进退移动数次，或加压注入药物，以治疗因输卵管阻塞引起不孕的目的。特别适用于单侧或双侧输卵管的间质部至壶腹部因非结核性炎症粘连或发育异常而发生的阻塞。

7．介入性穿刺引流术　是通过穿刺针、导管等器材，在影像设备引导下对体内局限性积液、积脓和管道系统阻塞引起的胆汁或尿液滞留进行疏导的一系列技术。其并不能对恶性肿瘤本身进行针对性治疗，但通过此类技术可以解决肿瘤造成的管道阻塞，恢复相应器官的功能，延长病人生命，提高生存质量，为进一步的治疗打下基础。如胆管癌、胆管结石、胰腺癌等所致的胆道梗阻伴有肝功能损害和严重黄疸病人外科手术前行经皮肝穿胆道引流；无法手术治疗的肝、胆、胰等的恶性病变和胆道良性狭窄，经皮肝穿胆道引流，可减轻病人痛苦，提高病人的生存质量。

8．经皮穿刺活检和治疗术　是在CT或超声的引导下，经皮穿刺至病灶部位抽取组织进行病理检查，也可通过穿刺针注射化疗药、无水乙醇、生物免疫制剂等，也可直接用激光、射频等进行治疗。