疏肝舒胆汤

【组成】 柴胡9g，黄芩9g，栀子10g，紫花地丁12g，桃仁6g，红花5g，郁金9g，乳没（炙）各5g，败酱草12g，玄明粉9g，枳壳10g。

【功用】 疏肝舒胆，调气和血。

【适应证】 慢性胆囊炎、病毒性肝炎。

【潘氏临证心得】 病例徐某，女性，36岁。因恶寒发热，每月发1～2次，经常右胁下及胃脘胀痛，引及背部，食后更甚，纳呆。经某医院检查和治疗，诊断为慢性胆囊炎、迁延型病毒性肝炎。症见：面色苍白无华，右胁下胀满而痛，引及背部，每隔半月，有一次寒热往来，伴有恶心。舌苔薄，中及右侧白腻，脉象细弦。气血素虚，湿热之邪乘虚而袭，客于肝胆。投以疏肝舒胆汤20余剂后，寒热控制，右胁下胀痛减轻，纳便均正常。2个月后，再至某医院复查，认为胆道活动已趋正常，肝质软，肝功能正常。

【解读赏析】 本病多因情志不遂、饮食不节等因素导致肝胆郁滞，湿热内蕴。肝胆主疏泄，郁滞不通，则右胁下疼痛。由气及血，气血不畅，瘀结胆囊，故右胁下压痛。肝失疏泄，肝木克脾土，脾胃虚弱，运化失司，湿热内生，出现神疲乏力，食少便溏，恶心呕吐；湿热久羁，耗伤肝阴，可见口干咽燥，心中烦热。总之，慢性胆囊炎病位在胆，而涉及肝与脾胃。情志不遂情志抑郁或暴怒伤肝，肝胆气滞，疏泄不利，气阻络痹，而致胁痛。如《金匮翼·胁痛统论·肝郁胁痛》说“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气”。常见饮食不节过食肥甘或暴饮暴食，以致湿热之邪蕴结于肝胆，使肝胆失于疏泄条达，而引起胁痛，故潘先生此方为可参考的基础方。

辨急性肝炎，以胃热为本，其治亟当清热解毒。急性肝炎包括甲、乙、丙、丁、戊等类型，是由病毒引起的传染病。古人很早就观察到黄疸一症，其中就包括本病。历代医家对黄疸的病因病机论述颇多，到清代，多归因于湿热，有湿热并重，湿重于热，热重于湿之分。其病因有内因与外因两种，一种认为脾为胃行津液，津液行则小便利，若胃气衰，脾气弱，不能为胃行津液，湿停于内，湿生热，热滋湿，二者相生，熏蒸日久，热气成黄。另一种认为外因所致，如南方湿热交蒸，易致黄疸。

从现代医学关于肝炎由病毒引起这一论点来看，前人吴又可之言与现代医学的观点较为接近。吴氏说：“发黄为标，小便不利为本，及论小便不利，病源不在膀胱，乃系胃移热，又当以小便不利为标，胃实为本。”结合现代医学论之，病毒为本，肝炎为标，肝炎为本，黄疸为标，黄疸为本，小便赤少为标，所以治当以清除病毒为本，治黄疸为标，而治黄疸又当以治肝炎为本。临床上可以大黄为主，配栀子、茵陈，其功甚伟。设去大黄而服栀子、茵陈是忘本治标，鲜有效矣。或用茵陈五苓，不惟不能退黄，小便间亦难利。吴又可的论点与方法，是临床实践经验的总结。山西名医刘绍武先生、北京名医杜惠芳女士在实践中重用大黄，有时达24～35g，甚至可以更多。

无黄疸症状的肝炎多有乏力纳呆，恶心尿赤，舌红苔黄等，亦为湿热。湿热甚则身目俱黄，尿少黄赤，纳呆泛恶。可用茵陈蒿汤：茵陈30g，生栀子15g，生大黄24g。或龙胆苦参汤：龙胆9g，苦参15g，胆星9g，生栀子15g。

倘若热重于湿：舌偏红，口苦干，尿赤，以茵陈蒿汤加川黄连3g，黄柏9g，牡丹皮9g，连翘15g，龙胆9g。湿重于热：胸闷苔腻，纳少尿少，以龙胆苦参汤加对坐草30g，米仁90g，苍术15g，砂仁1.5g，茯苓皮30g。倘若湿热俱重，口渴神烦，舌红目赤，胸闷作恶，不饥不纳，尿少色赤，黄疸指数、转氨酶俱特高。可用茵陈30g，栀子15g，生大黄30g，板蓝根15g，川黄连6g，黄芩9g，黄柏9g，龙胆9g，连翘12g，田基黄30g，木通9g，茯苓皮30g，鲜茅根30g，广犀角9g。倘若辨属寒湿型，即阴黄，黄色晦滞不鲜明，畏寒肢冷，四肢不温，苔白。可用茵陈茯苓汤：茵陈30g，茯苓9g，猪苓9g，滑石12g，肉桂3g。还可配服、选择加味田基黄30g，蓼大青叶30g，马兰根30g，矮地茶30g，板蓝根15g，蒲公英30g，秦艽15g，全瓜蒌24g，龙胆9g，鲜茅根60g，半枝莲30g，半边莲30g。

对慢性乙型肝炎来说，有些分型辨治经验，值得参阅。肝郁脾虚：临床特征为右胁下疼痛，久治不愈，疲乏无力；右胁及腹部胀满；口干苦，尿黄；食欲一般尚好，舌苔薄白。治法应拟疏肝健脾，和血调气，基本方可选用逍遥散加味。药物有：柴胡、当归、白芍、白术、甘草、青皮、陈皮、丹参、郁金、香附。加减法：疲乏无力明显加黄芪、黄精；右胁疼痛明显加姜黄、鸡血藤、丹参；ALT（谷丙转氨酶）明显升高可酌加板蓝根、龙胆、虎杖、败酱草等。

肝郁血瘀：临床特征为右胁作痛，久治不愈；肝或脾明显肿大；面色暗，皮肤有较多蜘蛛痣；舌质暗红。治法应拟疏肝活血软坚法。常用药物：柴胡、地黄、赤芍、当归、川芎、红花、郁金、丹参、莪术、鳖甲、黄芪、甘草、鸡血藤、牡蛎。加减法：全身乏力者加党参、黄精；胁痛明显者加川楝子。

肝肾阴虚：临床特征为右胁作痛，手足心热；口干，头晕，心烦失眠；鼻出血或齿衄较多；舌质红，苔少或黄腻。治法拟滋肾养肝清热。常用处方选用豢龙汤加减：沙参、麦冬、石斛、牡蛎、夏枯草、地黄、玄参、阿胶珠、白芍、怀牛膝、茜草、白茅根、藕节。加减法：疲乏无力加黄芪、当归；失眠者加五味子、酸枣仁。

脾肾阳虚：临床特征为全身乏力，食欲缺乏，腹胀便溏，头晕，腰膝酸软；面色淡红；下肢或有轻度浮肿；脉细小无力；舌质淡红、苔白。治法拟健脾益肾为主，常用处方选用培肾元煎加减：炙黄芪、党参、炒白术、茯苓、炙甘草、山药、枸杞子、巴戟天、菟丝子、桑寄生、五味子。加减法：右胁痛酌加当归、丹参、鸡血藤、白芍、郁金；腹胀加陈皮、砂仁；食欲缺乏酌加炒谷芽、白扁豆；黄疸者加茵陈。