微创与规范原则

肿瘤是一种慢性全身性疾病，对每个人而言一旦患上肿瘤，就说明机体的免疫能力受到了巨大的影响，因此无论是选择什么样的治疗方法，以微创最为理想，目的是尽量减少对机体的打击力度，外科手术要选择微创也就是损伤最小的情况下最大限度地切除肿瘤，放疗化疗也是要用最恰当的剂量进行合理的治疗，如果因为我们的认识观念或者学术态度使肿瘤患者接受了扩大的不合理的过度治疗，这对患者的危害更大，所以微创的规范化治疗是临床的一大原则，也是获得最好治疗效果的根本途径。

目前，从基层的县医院到三甲医院、专科医院肿瘤治疗的水平千差万别，最后得到的效果相差极大。同样是肿瘤患者，接受的治疗方案却不同，从规范化治疗来讲，肿瘤的不规范治疗是不可取的，以常见的妇科肿瘤为例。一例子宫内膜癌一期患者，曾接受手术治疗后又进行了8个疗程的化疗，术后6个月肿瘤复发，出现肝转移，同时阴道的断端局部也复发，从患者的治疗病史来看，该患者的治疗属于不规范，治疗后也没有及时的复诊，由于失去了最早的治疗时机，造成了无可挽回的悲剧。而另一例二期卵巢黏液腺癌，由于家属要求保留生育的功能，接诊医生只做了一侧的卵巢切除，虽然满足了患者及家属的要求，但4个月后，对侧卵巢转移，患者被迫接受了二次手术。二次手术不仅把仅有的卵巢切除，而且涉及生育可能转移的器官也未保留，患者在短期内身心受到了双重的打击。有数据表明，专业的妇科肿瘤医生比非专业妇科肿瘤医生肿瘤诊治的有效率高出20%以上，尽管非专业肿瘤的妇科医生对普通妇科疾病的整体把握能力较强，但由于专业的限制和经验的积累，许多专科肿瘤患者并没有得到正规治疗，可以说这是当前肿瘤治疗效果参差不齐的主要原因。肿瘤的治疗虽然目前仍然是三大策略，以手术切除为主，但绝不是手术后就可以。如对相关淋巴结的清扫，术后的处理都直接关系到手术的治疗效果，另外一个好的手术并不仅取决于手术技术的操作和切除的步骤范围，70%取决于手术方案的确立和对全身情况的综合分析，手术的成败操作仅占30%。如胃癌的标准淋巴结清扫至少有12组，只有把12组的淋巴结全部清除和检查才能从根本上提高生存率。肿瘤患者的预后不完全决定于手术，主要取决于与预后相关的因素和肿瘤本身的生物学特征，外科医生不能过分强调手术的作用，在制定治疗方案时，不仅要判断切除的范围，而且要评估恶性的程度，让肿瘤放慢甚至停止生长，这才是提高肿瘤预后的关键。对于术后患者的治疗方法也不是越多越好，需要大量的经验积累，循证的数据证实，科学的决策，仅凭个人有限的经验是无法实现的，因此规范的治疗是最重要的，要想肿瘤的治疗走向规范合理，必须使个体化与规范化、标准化相结合，要实现规范化、标准化首先要以循证为依据，制定各种肿瘤的诊疗指南。不论是二级医院还是三级医院的医生，也无论是基层的专科还是非专科医生都必须遵循规范，遵守规范，在坚持规范的同时考虑个体化治疗。肿瘤的个体化治疗是治疗的最高境界，不但要求医生要手巧、脑子灵同时心要善。所谓心善就是要伦理与职责并存，用伦理与职责进行指导治疗的决策，在这个基础上首先是以尊重生命，提高疗效为最高目标，然后是尊重患者的选择和意愿，但是也必须明白尊重患者的选择并不是盲目的顺从患者的要求，因为患者并不知道什么方法是最好。也不是新的方法、新的设备就是最好的，所以在肿瘤的治疗时对于尚无医学证据支持，不符合医疗实践的新方法新药物不能盲目的应用，即使患者要求也不能一味的满足患者而给患者过度的医疗。医生的职业素质不是单纯从书本和文献中学到的，需要从实践中培养，实践培养的方法是规范标准和制度，然后通过大量的实践思考，才能总结出有益于患者的经验体会。目前，虽然肿瘤的治疗方法日新月异，治疗的设备和药物不断更新，但是实际的治疗效果并没有因此而真正的提高，所以在新技术不断更新的情况下更应该强调规范化、标准化和循证。

在外科手术方面，由于腔镜的出现，微创外科得到了迅速的发展，对于患者而言，微创手术确实减轻了对患者的打击，但微创外科技术要求较高，目前的开展也比较普遍。有条件的医院都在积极的开展和准备开展，这也需要规范，需要准入制度。作者不主张按医院的级别给予准入，应根据医生的实际能力进行严格的考核准入。其目的也是实现治疗的规范化，只有这样才能使患者真正获益，无论什么样的治疗方法都应当以有利于患者为最高目标。