抗微生物药物治疗

抗生素是治疗本病的唯一重要药物。用药原则：①尽早应用，在连续送3～5次血培养后即可开始治疗；②用药要充分，抗生素应选用杀菌药，大剂量（一般为体外杀菌浓度的4～8倍）和长疗程，目的是为了消灭赘生物内的致病菌；③静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；④已分离出致病微生物时，应根据其对药物的敏感程度选择抗微生物药物；⑤病原微生物不明时，可根据经验性给药。

1．经验性治疗　在病原菌尚未培养出时，经验性治疗取决于以下几点：①患者此前是否接受过抗生素治疗；②感染累及自身心瓣膜或人工瓣膜；③细菌流行病学资料，特别是耐药菌、血培养阴性菌。

自体瓣膜心内膜炎：方案一，奈夫西林1．5～2g静脉注射或静脉滴注，每4小时1次，加青霉素300万U每4小时1次，加庆大霉素1mg/kg静脉注射，每8小时1次；方案二，万古霉素15．0mg/kg静脉注射，每12小时1次，加庆大霉素1mg/kg静脉注射，每8小时1次。人工瓣膜心内膜炎：万古霉素15．0mg/kg静脉注射，每12小时1次，加利福平300～450mg口服或静脉注射，每8小时1次，加庆大霉素1mg/kg静脉注射，每8小时1次。

2．常见病原菌的药物治疗方法

（1）口腔链球菌和D组链球菌导致的感染性心内膜炎：①青霉素敏感［最低抑菌浓度（M IC）＜0．125mg/L］性链球菌的给药方法。4周疗法：成年人，青霉素1　200万～1　800万U/d，静脉滴注，分6次给药；或阿莫西林100～200mg/（kg·d），静脉滴注，分4～6次给药；或头孢曲松2g/d，静脉滴注或肌内注射，1次给药。儿童，青霉素20万U/（kg·d），静脉滴注，分4～6次给药；或阿莫西林300mg/（kg．d），静脉滴注，分4～6次给药；或头孢曲松100mg/（kg·d），静脉滴注或肌内注射，1次给药。2周疗法：成年人，青霉素、阿莫西林剂量及给药次数同4周疗法；奈替米星4～5mg/（kg·d），静脉滴注，1次给药；或头孢曲松2g/d与庆大霉素3mg/（kg·d）联用，静脉滴注或肌内注射，1次给药。儿童，青霉素、阿莫西林剂量及给药次数见4周疗法；庆大霉素3mg/（kg·d），静脉滴注或肌内注射，分1～3次给药。②对青霉素不完全耐药菌［最低抑菌浓度（M IC）0．125～2mg/L］的给药方法。4周疗法：青霉素2　400万U/d，静脉滴注，分6次给药；或阿莫西林200mg/（kg·d），静脉滴注，分4～6次给药，并联用2周庆大霉素3mg/（kg·d），静脉滴注或肌内注射，每日1次。③β内酰胺类过敏者的给药方法。4周疗法：成年人，万古霉素30mg/（kg· d），静脉滴注，分2次给药，并联用2周庆大霉素3mg/（kg·d），静脉滴注或肌内注射，每日1次。儿童，万古霉素（4周）40mg/（kg·d），静脉滴注，分2～3次给药，联合庆大霉素（2周）3mg/（kg·d），静脉滴注或肌内注射，每日1次。

（2）肺炎链球菌及β溶血性链球菌（A、B、C及G组）：肺炎链球菌导致的感染性心内膜炎现已少见，多与抗生素应用有关，其中30%与脑膜炎有关，部分对青霉素耐药者需特殊治疗。青霉素敏感菌株［最低抑菌浓度（M IC）≤0．1mg/L］的治疗与口腔链球菌相似；合并脑膜炎者，应避免使用青霉素，可改用头孢噻肟、头孢曲松联用万古霉素。A组溶血性链球菌多数对β内酰胺类敏感，其他血清型可能对其耐药。B组链球菌引起的感染性心内膜炎以往多见于围生期，目前也可发生于其他成年人及特殊老年人。B、C及G组链球菌和米勒链球菌可能产生脓肿，需手术治疗。B组中人工瓣膜心内膜炎（PVE）死亡率较高，建议手术。

常见病原菌的抗生素治疗见表3-3。

3．特殊病原菌的治疗

（1）金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌：氨基糖苷类对金黄色葡萄球菌性感染性心内膜炎的疗效不明显，但可用于自体瓣膜性感染性心内膜炎的初期治疗。与自体瓣膜性心内膜炎（NVE）相比，金黄色葡萄球菌性人工瓣膜感染性心内膜炎死亡风险高（＞0．45%），疗程长，常需早期瓣膜置换。人工瓣膜感染性心内膜炎外科、介入修补术后为预防其再感染，需长期加用氨基糖苷类、利福平。

表3-3　常见病原菌的药物治疗

（2）耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）与耐万古霉素性葡萄球菌：MRSA对大多数β内酰胺交叉耐药且通常多重耐药，严重感染时仅能用万古霉素。近年，万古霉素高度耐药金黄色葡萄球菌已从感染者体内分离出来并用新的方法治疗。新肽达托霉素［6mg/（kg·d），静脉注射］最近被批准用于金黄色葡萄球菌菌血症和右心感染性心内膜炎。研究表明，左心感染性心内膜炎也可用达托霉素，但其疗效有待证实。另外，其他治疗方案如奎奴普丁/达福普汀单用或联合β内酰胺类、β内酰胺类加唑烷酮类、β内酰胺类加万古霉素等也可选用。

（3）肠球菌属：肠球菌感染性心内膜炎主要由乳酸球菌（占90%）引起，粪肠球菌或其他菌种少见。肠球菌对抗生素（如氨基糖苷类）可能高度、多重耐受，常需联用具协同杀菌作用的细胞壁抑制药（如β-内酰胺类和万古霉素），并且给药时间足够长（6周左右）。

（4）革兰阴性菌：包括HACEK（嗜血杆菌，放线杆菌，人心杆菌，啮蚀艾肯菌，金氏杆菌属）相关菌及非HACEK相关菌。产生β内酰胺酶的HACEK杆菌对头孢曲松、其他第三代头孢菌素及喹诺酮类敏感，而氨苄西林并非首选。其常用治疗方案为头孢曲松钠2g/d，持续4周。不产生内酰胺酶的HACEK杆菌可静脉滴注氨苄西林（12g/d，分4或6次给药）加庆大霉素［3mg/（kg·d），分2或3次给药］，持续4周，而不建议选择环丙沙星（800mg/d，静脉滴注，或1　000mg/d，口服）。国际心内膜炎合作组织报告2　761例感染性心内膜炎患者中，49例（1．8%）发现非HACEK革兰阴性杆菌。此类患者建议早期手术，并长期（6周）联用β内酰胺类与氨基糖苷类治疗，有时尚需联合喹诺酮类药物或复方新诺明（复方磺胺甲唑）。体外杀菌试验和血抗生素浓度监测可能有助于治疗。

（5）真菌类：真菌感染常见于人工瓣膜感染性心内膜炎和感染性心内膜炎，静脉药瘾者（IVDAs）及免疫力低下者多见。真菌性感染性心内膜炎死亡率高（＞50%），常需双重抗真菌药及瓣膜置换。大多数病例可选两性霉素B单用或联用唑类抗真菌药。口服唑类需要长期甚至终身应用。

4．感染性心内膜炎的门诊静脉抗生素治疗　在美国，每年约25　000名感染性心内膜炎患者在门诊接受静脉抗生素治疗。其主要用于感染及并发症控制后的继续巩固疗效。一般分为两个阶段：第一阶段为前2周；第二阶段为2周后。但是一定要掌握好门诊用药指征，强调对患者教育、增加其依从性、监测疗效及不利影响，如有意外及早处理。

肾功能不全时，抗生素剂量应酌情减少。

抗生素疗效观察主要根据临床表现，一般用药3～5d常有临床上的改善，如体温下降，上升的白细胞有所回降及心率变慢等；必要时可抽血送血清杀菌效价测定，即取患者血清2倍稀释，加入患者本人培养出来的细菌，如1∶8或更高滴效无细菌生长，则表示所有的抗生素有效且剂量已够大。抗生素应用4～6周。但时间越长，特别是广谱抗生素，越有增加二重感染的危险。