治疗小儿肺系疾病的经验

小儿肺系疾病——肺炎喘嗽、乳蛾、哮喘、鼻衄、风温、感冒、喉痹、喉喑等症的临床表现虽各异，但总不越乎肺气的病理变化。善治者只需了解特点，辨清证候，不外调其气机、适其寒温、理其虚实而已。惟小儿肺脏娇嫩，肺气不足，寒热虚实易于转化，遣方用药必须灵活应变，防患未然，并始终注意维护正气。

掌握呼出吸入之机，善调升降

孙老从多年的临床实践中认为，肺气宣降两者功能失常，虽可同病相连，但非等量齐观。如寒邪束肺而见憎寒发热、汗闭肤干、咳嗽痰鸣、呼吸喘促等症，病机表现则以肺气失宣为主，治当宣肺透邪。若痰阻气道，热邪闭肺而见咳嗽、气喘、喉喑、喉痹者，则以肺气失降为主，治当肃肺泄热。宣发肺气法一般有清宣法和温宣法两种，前者适用于风热闭肺，后者适用于风寒束肺。通降肺气法常用的有降气肃肺法和通腑肃肺法两种，前者有降逆平喘之功，后者有祛痰泄热之效。在运用宣、通两法时，要紧紧把握小儿“易寒易热”的病理特点，时刻注意“宣肺应温清有度，肃肺须通降毋过”。尤其考虑到风温之邪传变最速，要及早投入清气药，以防入气传营，实为上工之治。现试举下述病例以说明之。

例1：肺炎喘嗽。

杨某，男，4岁。微恶风寒、温温发热、鼻塞、咳嗽3日，服保赤散、琥珀抱龙丸无效来诊。诊见面赤咽红，唇干口渴，发热无汗，咳嗽痰鸣，呼吸喘促，烦躁不安，舌红苔白，指纹浮红，脉浮数。此属风热闭肺，肺失宣和。亟宜辛凉透邪，轻宣肺气。

处方：桑叶络、金银花各6克，连翘、牛蒡子各4．5克，炒栀子皮、炒枯黄芩、杏仁、桔梗、甘草各3克，薄荷2．4克（后入）。1剂。

二诊：药后身得润汗，发热、咳嗽痰鸣、气喘均见减轻。原方去薄荷、杏仁，加炒瓜蒌皮、浙贝母各4．5克。2剂。

三诊：身热尽退，咳喘均平，舌红苔薄黄，口干唇燥。小儿肺常不足，外感风热后，肺阴受灼，拟养阴清肺法以善其后。

处方：南沙参、麦冬、枇杷叶（包）各6克，浙贝母、天花粉、野百合、甜杏仁各4．5克，甘草2．4克。3剂。

例2：乳蛾。

秦某，男，3岁。发热有汗，呛咳音嘶，咽喉红肿，表层白腐，痛不欲食，舌苔黄厚，大便3日未解，小便短赤，脉浮数，指纹鲜红。肺胃素有积热，加之外感风热羁留不解，风火相煽，内外交炽，搏结于咽喉发为乳蛾。辛凉清解已属扬汤止沸，通腑泄热方为釜底抽薪。且咽者胃管，喉者肺管，皆以降为和。清热解毒药亦不可废。

处方：生栀子皮、生大黄（后入）、玄明粉（冲服）、射干、甘草各3克，金银花、连翘、玄参、麦冬各4．5克。1剂。锡类散1支，吹喉，一日数次。

二诊：药后腑气已通，得大便2次，先硬后溏，热退，呛咳减，咽肿见消，肺胃积热已清泄下行。前方去大黄、玄明粉，加木蝴蝶、蝉蜕各3克。2剂。

三诊：咽肿已消，发音正常，惟两侧白腐尚未尽敛。二诊方去蝉蜕、射干，加川百合、大白芍各4．5克，青果2枚。3剂。药尽而愈。

【按】两例皆属外感风热，一予清宣肺气法，一予通腑肃肺法。

“例1”温邪虽在上焦卫分，但小儿“肝常有余”，邪热易于窜肝动风，同时又善入气传营，故于辛凉解表药中，加清气药，断其窜肝入气之路。所用清气药均较空松，无大苦大寒伤肺之弊。且苦辛合用，宣中有降，颇合肺气升降之机。对风热感冒以及由此而发生的咳嗽、哮喘等症，也可运用此法。对于外感风寒之肺炎喘嗽、感冒、咳嗽、哮喘等症，常喜温清并用。药用紫苏叶、紫苏子、防风、薄荷、牛蒡子、荆芥、淡豆豉、连翘、葱叶、生姜等味，用量甚轻，药性平和，适合于小儿。

“例2”除风热上干的外因以外，尚有肺胃积热的内因。盖肺与大肠相表里，通腑即所以泻肺胃之热。方中大黄、玄明粉量仅3克，加甘草解毒缓泻。凡哮喘、肺炎喘嗽、咳嗽等症因痰涎壅盛阻于气道者，亦可运用本法。还可用枳壳、杏仁、瓜蒌仁、火麻仁等宽肠润下药煎汤送服礞石滚痰丸（研碎），用量可根据患儿体质及病情酌定。此方降痰作用优于前方。如舌苔白厚，肺有寒痰者，可加淡干姜少许，与丸中大黄相伍，可收苦降辛通之效。

明确恶寒畏火之性，谨用寒温

孙老尝谓：“肺守中和之性，既恶寒亦恶热也。治其寒证当以热药，但不宜大热，以免热耗肺阴；治其热证当以寒药，但不可过寒，以免寒伤肺气。小儿肺脏娇嫩，尤应如此。”故在治疗这类疾病时，应注意法有尺度，量有分寸，谨用寒温，不使过剂。

例1：哮喘。

李某，男，5岁。哮喘年余，感寒即发，发则治肺，虽有缓解之期，但移时又作，常无安宁之日。患儿形体虚羸，面色青灰，哮齁之声不辍。形寒肢冷，咳痰清稀，纳少，神疲，小便清长，大便濡软，舌胖苔白，脉沉细。一派命火衰微、肾虚不纳之象，治当温肾纳气。

处方：紫河车9克，煅龙骨12克（先煎），熟地黄4．5克，野山参、鹿角片（先煎）、熟附子、五味子、炙甘草各3克，肉桂（焗服）、淡干姜各1．5克。2剂。

二诊：药后气喘稍平，齁喘之声较缓，肢冷明显转温。上方已获效机，原方加山茱萸、炙黄精、淮山药各9克。全方加5倍剂量，共研细末。每日3次，每次6克，开水调服。

三诊：服上药以来，哮喘日趋平复，惟气息稍感细促，纳增，便实，形体略见丰腴。原方继服1个月，并嘱调饮食、适寒温即可。

例2：鼻衄。

张某，女，2岁。发热颧红，干咳不爽，烦躁欠安，常以两手揉鼻，揉后即见衄血，血色鲜红，便燥溲赤，舌红苔黄，脉数。鼻为肺窍，两颧属肺，今见颧红鼻衄，显系肺火灼伤阳络。治宜清泻肺火，疏利肺气。唐宗海（容川）谓：“肺气清，则太阳之气自清而衄不作矣。”

处方：桑白皮、地骨皮、黑栀子、生地黄各3克，南沙参、麦冬、白茅根各4．5克，薄荷（后入）、甘草各2．4克。雪羹汤（海蜇30克，荸荠5枚，煎汤）代水。2剂。

二诊：药后发热、颧红已退，鼻衄幸止，大便转软，小便渐清，显见肺火上炎之势已挫，肺阴销铄之损初固。盖脾为肺之母，治肺尚须护脾，此所谓“清金保肺，无犯中州之土，培土调中，不损至高之气”（明·绮石《理虚元鉴》）之理也。

处方：茯苓、薏苡仁、淮山药各6克，南沙参、麦冬、川百合、白扁豆、川贝母各3克，甘草2．4克。连服3剂，以巩固疗效。

【按】“例1”为命门火衰，肾虚不纳所致，非肺气虚弱、呼吸短促可比，治当温肾纳气以固其本。惟肺属燥金之脏，大温大热于肺不利。前方用紫河车、鹿角、干姜、肉桂、附子等温阳壮火之品，但用量较小，中有甘草、龙骨、熟地黄等药为伍，可缓其热性。后方加山茱萸、黄精、山药，其性平和，无燥热伤肺之虞。

“例2”为热伤阳络之鼻衄。前方用泻白散、雪羹汤等清肺泻火，养阴止血，加薄荷疏利肺气，在养阴清热药中用辛味药又不致凉肺。对喉痹、久喑、久咳之属于阴虚火旺者，亦可取两方之长，酌情增损。

须知易虚易实之变，妥施补泻

小儿病理变化“易虚易实”。孙老尝谓：“小儿之恙如‘没把流星’，持之不住，握之不定。虚证不宜峻补，峻则壅滞满中；实证不宜猛泻，猛则克削伤正。必治实慎防转虚，治虚谨虑成实，如是者，斯可谓治有先见，胸有成竹者也。”

例1：风温热闭。

王某，女，1岁半。春末感风温之邪，微恶风寒，发热无汗，咳嗽气粗，唇干口渴。前医进疏风解表药未效，且日益加重。刻见壮热面赤，神昏躁扰，舌绛，苔黄欠津，指纹紫滞达于命关，逆传之势已成。叶桂指出：“邪入心包络中，深怕液涸神昏，当滋清去邪，兼进牛黄丸驱热利窍。”

处方：潞党参4．5克，生地黄、带心连翘、连心麦冬，人中黄、金银花、紫丹参各3克，九节石菖蒲、川郁金各2．4克，鲜卷心竹叶4片，犀角屑0．3克（代）。1剂。牛黄清心丸半粒，每日2次。

二诊：热势稍挫，躁扰较安，惟神志尚未清爽。逆势已示转机，仍须清热利窍，总以转出气分乃吉。原方去竹叶，加鲜竹沥1匙。1剂。

三诊：神志清爽，躁扰安静，舌干绛转润，热未尽退，咳有痰声。病机由里出表，佳兆也。应因势利导，清肺豁痰可矣。

处方：南沙参、桑白皮、地骨皮、金银花、瓜蒌仁、浙贝母各3克，薄荷（后入）、桔梗、甘草各2．4克，鲜枇杷叶（刷去毛）1片（布包）。3剂。药后诸症悉愈。

例2：气虚感冒。

刘某，男，2岁。形瘦神萎，自汗畏风，感冒缠绵不休，愈后未几又复感风寒，或已至尾声再继发套伏。常服解表药无效。咳嗽痰稀。便濡，日3次或4次，伴完谷不化。舌淡苔白，脉浮细。此缘肺气虚弱，腠理不密，外邪极易乘虚而入。常服疏风解表药，宣发已虚之肺气，更致卫外不固，此舍本逐末之法也。肺脾两虚以肺虚见症为主，治当益气解表。然脾为肺之母，补脾亦不可缺。

处方：炙黄芪、炒白术各9克，防风4．5克，甘草3克，大枣4枚，薄姜1片。连服3剂。

二诊：感冒已愈，自汗减少。方已获效，不再更张，原方再进5剂。药尽后自汗已止，大便正常，神情转佳。嘱常服补中益气丸，每日2次，每次3克。尔后，患儿已日益健壮矣。

【按】“例1”风温逆传心包，属热证、闭证，方用清营汤去黄连、玄参，加人中黄、潞党参，一为去其苦寒之性，加强解毒之功；一为扶持正气，以防由闭转脱。是治小儿实证者不可不慎也。

“例2”为肺气虚弱、卫外不固之感冒，虽有表邪，但不宜过散，过散则表愈虚，虚人尤易外感。同时亦不宜过补，过补则邪气留，反致纠缠不解。故用玉屏风散、甘草，取其以补为主，补中有散，加姜、枣调和营卫。