三角肌滑囊炎

【概述】　三角肌滑囊炎是以肩部酸痛不适，上肢外展疼痛加重为主要临床表现的一类疾病。由于三角肌滑囊在三角肌上方与深面的特殊位置，加之患者主诉含混不清，临床上常易误诊。又因缺乏有效的治疗措施，而使病情迁延日久。

【解剖】　三角肌起点由三部分组成。肌前部起于锁骨外侧半，中部起自肩峰，后部起自肩胛冈下缘，止于肱骨三角肌粗隆。

三角肌覆盖下有诸多结构，前面有喙突、喙肱肌、肱二头肌、胸小肌与肩胛下肌。外侧部有冈上肌腱、肩峰下囊和喙肩弓。后部有冈上肌、大圆肌、小圆肌、肱三头肌长头、腋神经、旋肱后动脉及桡神经。因此三角肌亦称为外肩袖。

三角肌滑液囊位于三角肌筋膜深层与肱骨大结节之间，该肌丰厚有力，但活动范围有限，肌全部收缩时可使肱骨外展70°，使肱骨前屈内旋、后伸外旋及肱骨内收的作用。

【病理】　40岁以后三角肌滑液囊，极易发生变性。急性期囊液排泄不畅，使滑液囊骤然肿胀，引起严重疼痛、肿胀症状；尤其休息痛明显，慢性期囊壁膜性通道被粘连、瘢痕所堵塞，滑液潴留；或滑膜增生囊壁增厚，滑液分泌减少，造成慢性酸、胀、痛。

【临床表现】

1.急性发作期　三角肌中上部皮肤肿起，重者皮肤紧张、发亮。有明显压痛，上肢外展极度受限。

2.慢性期　肩部酸痛不适，上肢外展有疼痛，但可无明显运动受限。肩关节下缘或三角肌中上段有摩擦音或弹响声。在肱骨大结节下方多压痛。肩关节主动外展上举时，疼痛加重。

【针灸针刀疗法】

1.毫针

［取穴］　取患侧肩髃，天宗，肩髎，巨骨，肩前，肩贞，阿是穴，合谷。

［方法］　让患者取坐位，上臂处于外展位，肩髃、肩髎可向极泉方向针刺2～3寸；巨骨、天宗须上臂内收，可针刺0.5～0.8寸；肩前、肩贞亦须内收上臂，可直刺1～1.2寸；合谷直刺0.8～1寸；每次取3～5穴，留针30分钟，每日1次，10次为1个疗程。

2.针刀治疗

（1）体位：侧卧位，患肢放于侧胸壁上。

（2）肩胛冈点

定位：肩胛冈点定于肩胛冈骨面的压痛点上1点。

操作：刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤与皮下组织直达骨面。调转刀口线90°，纵行疏通、横行剥离。刀下有松动感后出刀。

（3）肩峰点

定位：肩峰点定于肩峰的压痛点上1点。

操作：刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤与皮下组织直达骨面。纵行疏通、横行剥离。刀下有松动感后出刀。

（4）锁骨外侧点

定位：锁骨外侧点定于锁骨外侧压痛点上1点。

操作：刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤与皮下组织直达骨面。调转刀口线90°，纵行疏通、横行剥离。刀下有松动感后出刀。

（5）三角肌止点

定位：定于三角肌粗隆压痛点上1点。

操作：刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤与皮下组织直达骨面。纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。

（6）三角肌肌腹点

定位：定于肌腹压痛点上，可定1～3点。

操作：刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤与皮下组织直达骨面。纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。

如有条索、结节等物可调转刀口线90°，切开2～3刀，力求消除之。

（7）三角肌肌间沟点

定位：定于三角肌两侧，边缘压痛点上，可各定1～3点。

操作：刀口线与肌间沟走行方向一致或与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤与皮下组织直达骨面。纵行疏通、横行剥离。刀下有松动感后出刀。

（8）三角肌滑囊炎急性期定点

定位：于三角肌中上部即肱骨大结节下方压痛或肿胀最明显处，可定1～3点。

操作：刀口线与上肢纵轴（即与三角肌纤维走向）平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，匀速推进，穿过三角肌及滑液囊壁，有明显落空感即进入滑液囊内；提起刀锋，切开滑液囊壁2～3刀即可。出刀后可能溢出滑液，可任其流尽为止。

（9）三角肌滑囊炎慢性期定点

定位：于肱骨大结节中上份交界处的压痛点上。

操作：慢性期点进刀法同急性期相同，刀锋到达骨面后稍提起，纵行切开2～3刀，再纵行疏通，横行剥离1～2次即可出刀。

3.梅花针

［取穴］　肩髃，肩髎，肩贞，肩前，阿是穴周围，疼痛循经部位。

［方法］　阿是穴（引发点）重叩，使局部皮肤发红或微出血，叩后可拔火罐。疼痛循经部位叩刺，以局部皮肤红晕而无出血为度。

4.耳针

［取穴］　肩背，压痛点，神门，内分泌，肾上腺。

［方法］　每次选2～3穴，用强刺激捻转数秒后，留针30分钟。留针期间，每隔10分钟捻转1次，每日治疗1次。此外，也可选好穴位，用王不留行子类药物进行耳穴贴压。每日按压数次，每次2～3分钟，5～7日换穴。

5.腕踝针

［取穴］　取患侧腕部2～5区。

［方法］　用1.5寸毫针沿皮下平刺，并快速捻转，留针30分钟，每日1次，10次为1个疗程。

6.火罐

［取穴］　取肩髃，肩髎，肩贞，阿是穴。

［方法］　根据不同部位肌肉的厚薄，选择大小合适的火罐，用镊子夹住点燃的乙醇棉球，伸入罐内旋转2～3圈，立即拿出，随即将罐扣住治疗部位，留罐5～15分钟，隔日1次，10次为1个疗程。

7.刺络拔罐

［取穴］　取阿是穴，肩髃，肩髎，肩贞。

［方法］　每次选2～3穴，以梅花针叩刺或以三棱针点刺所选腧穴，然后火罐拔吸10～15分钟。隔日1次，10次为1个疗程。

8.药罐

［取穴］　取阿是穴，肩髃，肩髎，肩贞等穴。

［方法］　煮罐所用药物处方：白芷12g，威灵仙12g，桑枝9g，细辛9g，乳香6g，没药6g，千年健6g，透骨草9g，伸筋草9g。将上述药物煎煮至沸腾，然后投入大小不等的竹罐煮5～8分钟，迅速夹出，使口朝下，甩净水珠，迅速投入另手持的毛巾中，将水吸干，立即将干热的竹罐扣在所选腧穴处，每次选5～7穴，留罐10分钟，每日1次，10次为1个疗程。

9.皮内针

［取穴］　取阿是穴（痛点）。

［方法］　用1.5寸毫针，在疼痛部位沿经络走行沿皮并排刺入3针，轻轻按压下针体，用拇指抵住针柄顶端，用中指刮动针柄，以加强刺激，留针30分钟。每日1次，5次为1个疗程。

10.火针

［取穴］　取压痛点。

［方法］　让患者取坐位，将处于不同部位的压痛点取准并标记，常规消毒后，医者一手持燃着的酒精灯，一手持夹住大针头的持针钳，在酒精灯上烧红，并迅速在每处压痛点点刺3～5下，隔日1次，10次为1个疗程。

11.艾条灸

［取穴］　取阿是穴，肩髃，肩髎，肩贞。

［方法］　每次选2～3穴，点燃艾条，以适中距离悬灸于穴位上方，灸至皮肤潮红为度，每日1次，10次为1个疗程。

12.隔姜灸

［取穴］　取阿是穴，肩髃，肩髎，肩贞。

［方法］　选取合适的体位，然后将姜洗净切成厚1～2mm的薄片，并用针扎眼若干，放置在穴位上，将艾炷制成如枣核大，置于姜片上点燃，燃尽再换另一个，每次施灸5～10壮，每日或隔日1次，10次为1个疗程。

13.温针灸

［取穴］　取阿是穴，肩髃，肩髎，肩前，肩贞，秉风等。

［方法］　每次选取3～5穴，选好合适的体位，根据不同腧穴的不同针灸要求，将针刺入所选腧穴，然后在针柄上插一块长约2cm的艾条段，点燃，燃尽后可再换1次。亦可医者手持艾条，熏烤穴位，均以局部皮肤出现潮红为度，每日1次，10次为1个疗程。

14.浮针

［取穴］　阿是穴。

［方法］　颈项部疼痛从下向上进针，背部疼痛多取横刺，针尖对向脊柱，肩臂部疼痛、麻木多从上肢远心端向近心端进针，也可根据情况向远端进针，上肢痛麻在治疗时一般均需在颈部治疗，两侧颈背酸痛需要两侧同时治疗，眩晕等症可从上位胸椎两侧向头项部平行进针。

【其他疗法】

1.按摩

（1）拿松筋：患者正坐位，术者站于其患侧，用小指、环指、中指背侧及掌指关节着力于肩部，以小指掌指关节背侧为支点，肘关节伸直，靠前臂的旋转及腕关节的屈伸，使产生的力作用于治疗部位上。先由病变远端或健侧逐渐向主痛部位接近，力量由轻到重，时间5～8分钟。亦可在肩部施以拿法约3分钟以放松局部肌肉。

（2）环揉肩关节：患者正坐位，术者站于其患侧，两手分别置于肩前和肩后，同时相对稍用力夹住肩部后，两手交替逆时针环揉肩关节，至局部透热为度。施术时两手需吸定于治疗部位，力度以患者感觉舒适为宜。

（3）弹拨痛点：患者正坐位，术者站在其患侧，确定痛点位置后，以拇指指端垂直于肌肉走行方向弹拨痛点，约5分钟，力度以患者能耐受为度。施术时力集中于指端，以拇指端施力，其余4指放置于肢体另一侧起辅助支撑作用，将着力的指端插入肌筋缝隙之间或肌筋的起止点，由轻而重，由慢而快地弹而拨之。

（4）摇肩关节：患者正坐位或卧位，术者站于患者侧后方，用摇法在患侧肩关节上操作，注意在生理范围内施术，时间约1分钟。施术时术者一手托住患侧肘关节，另一手轻压在患侧肩关节上，使肩关节沿前下→前上→后上→后下的方向摇动。注意摇动的范围要逐渐加大。

（5）擦法温通：患者正坐位，术者站于其身侧，以正红花油为润滑剂涂抹于患处，双手相对放在肩轴的两侧做掌擦法约1分钟，施术时以手掌着力，要做直线往返快速擦动，以局部透热为度，作用层次在皮肤及皮下。

肩峰下滑囊炎在急性发作时，肿胀与疼痛明显，宜使上臂处于外展位置固定休息，同时用局部热敷与轻按摩疗法。本手法适用于亚急性期和慢性期。

2.肩胛上神经阻滞法

定位：患者取坐位，手臂靠在椅子扶手上，或上臂下垂亦可。摸清肩胛骨，从肩胛骨的内缘到肩峰的顶端，在冈上缘画一线，并将肩胛骨下角的分角线延长与冈上线交叉，此两线形成的外上角做两等份，在此分角线上1.5cm处做标志，此点相当于肩胛切迹处，或者将冈上线两等份，再将外上角做两等份，在此分角线上1.5cm处做标志也可。

操作方法：常规消毒后，在标志处做局麻皮丘，用10cm长的7号腰穿针，垂直刺入皮肤，然后取向下向前略向内的方向刺入，直至触到喙突根部，表明针尖已达切迹外侧。将橡皮标记放在距皮肤0.5cm处，将针拔至皮下，再向内侧0.5cm的方向刺入，直至有异感发生，表示针尖已接触到肩胛上神经，或者橡皮标记已与皮肤接触，表示针尖已通过切迹。该种治疗在注药前一定要回吸无气时，方可注药，以防气胸的发生。

药物：1%利多卡因8ml＋维生素B12500μg，对急性病例可加入地塞米松5mg，同时在局麻药制剂中可酌情加入山莨菪碱5mg，其目的是为更有效的改善局部的血液循环。

疗效：注药数分钟后即见显效，肩部及上臂出现温暖感，肩部疼痛明显减轻，关节活动范围增大。

疗程：每周治疗2次，5次为1个疗程，一般需要连续治疗1～2个疗程。症状轻者1个疗程即可治愈。

3.肩关节囊内阻滞术　肩关节囊内注入类固醇类药物，特别是在肩峰下关节囊内注入类固醇类药物，可以有效地治疗顽固性的疼痛。类固醇类药物可以减轻毛细血管的扩张和降低其通透性，抑制渗出和结缔组织的形成，从而抑制炎症反应，防止再粘连。

定位：可有多个定位点，可以一点阻滞也可多点同时阻滞。

常用的定位点有：①患侧肩峰下3～4cm处，肱骨结节间沟下方；②肩峰下滑囊处，肩峰外下方1cm处，与肩的矢状轴平行进针1～2cm；③结节间沟滑囊，患侧上肢下垂、外旋，从肱骨大结节内侧2cm处进针2～3cm。

操作方法：皮肤常规消毒后，用7号腰麻穿刺针进行穿刺，进针3～5cm后有一个落空感，回吸无物，注药无阻力，即认为已进人关节囊。

药物：2%利多卡因5ml，地塞米松5mg混合液。

疗程：每周1次，3～4次为1个疗程。

4.浮针配合推拿疗法　浮针进入皮下后，可轻轻地拨动针芯，待患者感觉疼痛减轻或消失后，拔出针芯，然后留置软套管于皮下，1～2天拔出（嘱咐患者起针前不要洗澡，以免感染）。留置于体内的软套管柔软，一般不影响患者作息，但留针期间患者要注意避免做剧烈运动，避免针体折弯在体内或过度刺激局部。拔出软套管后行推拿手法，拿捏冈上部、肩部、上臂部，然后用法以冈上肌及肩部为重点进行揉，最后以抖法或摇法作为结束手法。如疼痛未消失，休息1天后再按上述方法行第2次治疗。

【评介】　三角肌滑液囊炎易与肱骨骨髓炎或肱骨上端的恶性肿瘤相混淆。前者症状重，常伴有严重的炎症症状，如高热，严重肿胀，疼痛，白细胞明显增多等，试穿可得脓液，穿刺液镜检有脓细胞等。

肱骨上端的恶性肿瘤则多侵犯青少年，肿胀不明显，多疼痛较重，X线片可发现肿瘤改变。

一般地说，本病若疼痛轻者，经中药内、外治法，包括推拿、中药离子导入等疗法皆可治愈，针灸亦是一种有效的治疗方法。若疼痛较重，小针刀疗法可为首选。针刀术后，用手指垂直下压滑囊，以排出囊内的滑液。