各种过敏性肺炎

一、农民肺

农民肺是一个最常见及目前了解最详细的过敏性肺炎。农民肺是典型的过敏性肺炎。农民暴露于被大量嗜热放线菌污染的环境而发病。一组回顾性200例农民肺的调查，只有1／3的病人胸部X线有异常表现，病人肺功能损伤的发生率与血清沉淀素水平高低无关。美国怀俄明州417例农民的调查，14／417（3．9%）诊断为过敏性肺炎，其中只3例有胸部X线网结节阴影，2例血中有沉淀抗体。农民肺的发生率在1%～10%之间。

Pepys等发现90%农民肺有嗜热放线菌沉淀抗体，87%为费恩小多孢菌（micropolyspora faini），3%为其他放线菌株。另外一些学者发现慢性过敏性肺炎50%有放线菌沉淀抗体，而急性过敏性肺炎约50%～100%有沉淀抗体。实际Wenzel等经过血清试验的筛选包括下列嗜热放线菌抗体：即费恩氏小多孢菌，普通嗜热放线菌（thermoactinomyces vulagris），翠绿嗜热放线菌（thermoactinomyces viridis），糖嗜热放线菌（thermoactinomyces sacchari）和空调内所发现的一些其他细菌，如T condidus，T lisko和T kaski。

农民肺肺活检标本免疫荧光抗体的研究发现费恩小多孢子菌存在于病人的细支气管壁和肺泡间隙中，主要在急性期中，而慢性农民肺见不到。同时在农民肺的血清中发现两个胶原生物合成的标记物即半乳糖羟赖氨酰葡萄糖基转移酶（galactosyl hydroxylysyl glucosyl transferase）和前胶原Ⅲ型氨基终端前蛋白肽，与肺不可逆损伤有关。农民肺主要发生于在40～50岁男性，季节性发病，多为喂牛的干草储存期，临床表现与患者暴露于抗原的程度和个体敏感性有关。典型的急性发作病例在1／3以下。而多数为慢性起病，特点为气短进行性加重。常见的急性症状为干咳、气短、体重减轻、发热、寒战、无力和全身疼痛。发病前多有处理发霉干草和发霉的地皮病史。

农民肺中有一种病因不明，急性期只是短暂发热，胸部X线无异常等。这类病人称为饲料库清除热（Silo unloader′s综合征），临床很像湿化器热、棉花工人的车间热。有人称为有机尘中毒综合征（organic dust toxic syndrome）或称之为真菌中毒：症状表现包括发热、肌肉痛、胸部压紧感觉、或有咳嗽、头痛等症状。

二、饲鸟肺

饲鸟肺（饲鸽者肺）常常发生于鸽子和澳洲小鹦鹉的爱好和饲养者。凡饲养各种家禽、鹦鹉、火鸡和鹅等先后发现有过敏性肺炎的发生。其发生机制主要是血清、粪便、羽毛等的蛋白成分为抗原。发病原因主要是鸟类血清分泌到肠腔，粪便排泄后吸入到呼吸道致敏所致。Mcsharry等用放射性免疫定量法测定鸽子饲养者血中抗体水平与急性发作期和与鸟接触最多的晚秋季节有一定关系。虽然发病者大多数都是鸟类密切接触者，但有2例报道为鸽子饲养者的妻子，其中一个只接触她丈夫的工作服而发病。

接触鸡、火鸡者有过敏性肺炎的报道，但家禽饲养者不像鸽子、鹦鹉饲养者血清中无一例外有鸟抗原的抗体。

组织学方面有几例饲鸟肺的肺泡内和间质只发现一些泡沫吞噬细胞。有人认为这是饲鸟肺组织学诊断特点之一。

三、蘑菇肺

1959年Bringhurs第1次报道蘑菇工人肺其特异抗原为普通的小单孢菌属（micromonspora valgaris）和费恩嗜热放线菌和农民肺的抗原相似，室内在蘑菇培育生产的过程中需要蒸气巴斯德消毒法来消灭微生物，过程中需要温度达到60℃和湿度100%。这个环境促使嗜热放线菌快速生长，并与蘑菇菌丝混合生长于肥料和谷物上。在这种情况下，蘑菇呈菌丝状态繁殖生长茂盛（spawing）室内环境呈云雾尘状。工人在室内工作吸入大量真菌而致病。其临床表现与农民肺相似。据Sakula报道胸部X线少数有肺门淋巴结肿大。

四、甘蔗尘肺

甘蔗肺是由于吸入甘蔗渣纤维含有特殊微生物糖嗜热放线菌（thermoactinomyces sacchari）引起。该病多发生于室内贮存新鲜蔗渣的处理过程中，而处理室外发霉的蔗渣患病者少于处理室内新鲜蔗渣者。Salvagio报道，在22例临床诊断的病人中14例有糖嗜热放线菌的沉淀素，并发现吸烟者该病相对少见。另外发现某些甘蔗尘肺病人的病理活检发现在组织中有甘蔗渣纤维样物质存在。

五、与建筑相关过敏性肺炎

与建筑相关过敏性肺炎是一个包含内容相当多的名词，人类居住建筑物包含的抗原性物质所引起的过敏性肺炎，如取暖、湿化、空调，有时地板和墙壁的潮湿等处的污染物。致病菌多数为嗜热放线菌和青霉菌等，偶可为耐热的杆菌如短棒、蜡样芽孢杆菌（bacillas cereus）、密闭的热管道中分枝孢子菌属（cladosporium），甚至阿来巴原虫等。症状发生在办公室或家庭。若为急性或反复发作可以从发病规律与所处环境的关系中找出病原。有些起病缓慢则诊断比较困难，常需实验室检查或肺内有弥漫性网结节的胸部X线阴影时才做出诊断，有时血清中存在某些物质的沉淀素。这些病人有的一到办公室或工作环境，即有感冒样症状，如发热、咳嗽、气短、甚至寒战或头痛等，是因工作环境有抗原存在。也有人家中湿化器内的液体激发试验阳性。当清除或移去空调内污物时症状减轻或停止症状发作。其表现规律与棉纺工人的厂房热，农民中的有机尘中毒症状群非常相似。

诊断首先是医生考虑到这类疾病，第二要详细的调查病人生活和工作环境分析其病情与环境关系则可提示诊断。

六、日本夏季过敏性肺炎

日本夏季过敏性肺炎是日本过敏性肺炎最常见的一种流行形式。一组95例过敏性肺炎中64例属这种表现，完全符合过敏性肺炎诊断标准。它常发生于夏季，秋季则缓解或消失，少数敏感者来年夏季再次发作。经研究提示致病原为皮肤孢子菌（trichosporon cutaneum），另一种为分节孢子型酵母菌（arthrospore－forming yeast），它属于隐球菌属如新型隐球菌和白色念珠菌。这类过敏性肺炎病人血清和BALF中特异性IgA和分泌型IgA水平较高。

七、麦芽工人肺

麦芽工人肺已经证实是工人暴露于重度被真菌所污染的环境所致，现在已经证实这种有典型症状的过敏性肺炎部分是由棒曲真菌（aspergillus clavatus）引起，美国、苏格兰Grant报道711名麦芽工人中，有临床症状符合过敏性肺炎者37／711（5．2%）。在无症状工人中30例有棒曲真菌抗原的抗体阳性者占11%。本病也像其他过敏性肺炎一样血清中沉淀素抗体的存在不一定发病。

八、枫树皮病

枫树皮病（maple bark disease）是一个少见病。1932年Towey等报道锯木车间工人36名因为吸入真菌孢子发生哮喘病，这种真菌是生长在枫树皮内的皮质隐子座菌（cryptostroma cortical）即皮质梨孢菌（coniosporium cortical），这些真菌孢子已在肺活检标本中发现。同时在血清中也发现沉淀素抗体。

九、软木尘肺

软木尘肺是软木工人中发现的过敏性肺炎。这些病人血清中含有对发霉软木尘内真菌高水平的沉淀素而对清洁的软木尘并无反应。常青霉菌属（penicillium frequentands）为可能的抗原。肺组织学证实，软木尘在肺病变组织内存在，故推测软木尘在发病机制中可能也起一定作用。

十、其他各种原因所致过敏性肺炎

1．脑垂体粉吸入者肺：尿崩症病人鼻吸入猪和牛的垂体粉作为治疗手段时可引起脑垂体粉吸入者肺。

2．清洁剂工人肺：是由枯草杆菌引起的一种过敏性肺炎，这种微生物孢子可产生大量蛋白溶解酶用来制造清洁剂，特别是急性过敏性肺炎被称之为清洁剂工人肺。

另外有些家庭中木制品被枯草杆菌污染引起过敏性肺炎。这类病人肺内可有暂时网状结节阴影，肺功能表现为阻塞性或限制型通气障碍和弥散功能的降低。

3．乳酪清洗者肺：Campbell报道2例乳酪清洗者肺（cheese washer′s lung），它的抗原可能是青霉菌属。由于清洗重度发霉的乳酪被吸入所致。

4．木纸浆工人肺（wood pulp－worker′s lung）发生于造纸工人，这些工人不接触枫树而常暴露于发霉的物质，主要过敏原为一种既可致植物病又能引起人类肺疾患的链格孢菌（alternaria），曾报道2个病人血清中均有该菌的沉淀抗体，胸片有过敏性肺炎特征性X线表现，肺功能显示周围支气管性病变。肺活检显示肺纤维化和慢性炎症。

5．二苯基甲烷二异氨酸可引起过敏性肺炎是一种职业性疾病。临床表现符合迟缓免疫反应。并且激发反应已被证实血清中可以查出二苯基甲烷二异氨酸的抗体存在。

6．红杉尘肺（sequoiosis）发生于锯木车间的工人暴露于浓红杉木尘之后，肺部X线示两肺弥漫性间质性病变，血清中查出抗体，肺活检在肉芽组织中见到锯屑的颗粒。

7．谷物中象鼻虫引起支气管哮喘样症状，以后发现它不但引起哮喘即刻反应，同时亦有迟发皮肤过敏反应（Arthus反应）阳性。并对可疑抗原吸入激发试验阳性。

8．鱼肉工人肺：鱼肉车间工作在处理鱼肉过程中发生过敏性肺炎。肺活检及皮肤试验和吸入激发试验均证实为鱼肉所致，但鱼肉的抗原性未被证实。

9．咖啡工人肺：一个在烤咖啡豆车间工作20多年的工人，证实在血清中存在咖啡尘的沉淀抗原存在。

10．马勃（孢子）病（lycoperdonosis）：由于吸入马勃属的蘑菇孢子真菌引起的2例弥漫性肺疾病。由于胸部X线表现为两肺弥漫性微小结节，一般称之为弥漫烟雾球（puff balls），2例中1例肺内病变很快吸收消散，1例肺内阴影持续存在，再次吸入真菌时，疾病再现。

11．Dopico　1973年报道1例中年妇女先后2次偶然机会在用污染发霉的淀粉糊喷衣后，在熨衣服时发生气短，PaO2下降，肺内弥散功能低下，胸部X线检查两肺纹理增加符合过敏性肺炎。

12．新几内亚肺（New Guinia lung）：新几内亚居民用稻草覆盖屋顶的人们发现他们有慢性肺疾病，用酶联免疫法证实血清中有翠绿链霉菌属的沉淀素存在。

13．在一些食品厂中，处理虾的工人曾有过敏性肺炎的流行，他们的表现可以有即刻反应和迟缓超敏反应，两者可同时存在。胸部X线正常但激发试验可以阳性。

过敏性肺炎的发生随着人类有机尘接触的广泛，特别是现代工业，有机物增加。希望临床医生随时警惕，及时脱离可以治愈，反复接触既可致肺功能永久性损伤。

（刘昌起　于维琴）

参考文献

1　Toews GB．78Interstitial Lung Disease．In：Goldman L，Bennett JC．Cecil Textbook of Medicine．21st ed．Philadelphia：WB Saunders Corp，2000：409－419

2　Fraser R，Pare JAP，Pare PD，et al．Diagnosis of diseases of the chest　3ed．Philadelphia：WB Saunders Corp，1989：1273－1290

3　Lea TH，Wnith DG，Bennett CO，et al．Budgerigar fancier′s lung：The persistence of budgerigar precepitins and the recovery of lung function af－ter cessation of avian exposure．Clin Allergy，1983；13：197

4　Kawanami O，Basser D，Barrios R，et al．Hypersensitivity pneumonitis in man，light and electromicroscopic studies of　18lung．Am J pathol，1983；110：275

5　Webb WR，Miiller NL，Naidich DP．Diseases characterized primarily by increased lung opacity in high－revolution CT of the lung．New York：Raven Press，1992：88－100

6　Warren CPW．Extrinsic allergy alveolitis：a di sease commoner in non－smokers．Thorax，1977；32：567－569

7　Lecours R，laviolette M，Comier Y．Bronchoalvoelar lavage in pnlmonary mycotoxicosis（organic dust toxic syndrome）．Thorax，1986；41：924

8　Hendrick DJ，Faux JA，Marshall R Buderigar fancier′s lung the commonest variety of allergic alveolitis in Britain．Br Med J，1978；2：281

9　Bringhurs LS，Byrne RN，Genshon－Cohen J．Respiratory disease of mushroom workers，Farmer′s lung．JAMA，1959；171：15

10　Sakula A：Mushroom worker＇s lung．Brit Med J，1967；3：708

11　Stoltg JL，Arger PH，Benson JM．Mushroom worker′s lung，disease．Radiolog，1976；119：61

12　Salvagio J，Arguembaurg P，Seaburg J，et al．bagassosisⅣ．precipitations against extracts of thermophilic actinomycosis patients with bagassosis．Am J Med，1969；46：538－544

13　Ganier M，lieberman P，Fink J，et al．Humidifier lung：an outbreak in office workers．Chest，1980；77：183

14　Miyagava T，Hamagami s，Ochi T，et al．Japanese summer－type hypersensitivity Pneumonitis：studies using cryptococcus antigen．Clin allergy， 1982；12：343

15　Kawai T，Tamura M，Murao M．Summer－type hypersensitivity pneumonitis：a unique disease in Japan．Chest，1984；85：311

16　Grant IWB，Blackadder ES，Greenberg M，et al．Extrinsic allergic alveolitis in scotish maltworkers．Brit Med J，1976；1：490

17　Toweyjw，Sweany HC，Huion WH．Severe bronchial asthma apparently due to fungus spores in maple bark．JAMA，1932；99：453

18　Greenberg M，Milne JF，watt A．Survey of workers exposed to dust containing derivatives of bacillus sublilus．Brit Med J，1970；2：629

19　Campbell Ja，Kryda Mg，Truchaft MV，et al．Cheese worker＇s hypersensitivity Pneumonitis．Am Rev Respir Dis，1983；127：495

20　Malo JL，Zeiss CR．Occupational hypersensitivity Pneumonitis after exposure to dephenylmethane discocyanate．Am Rev Resp Dis，1982；125：113

21　Cohen HL，Merigan TC，Kosek CK，et al．Sequoiosis，agranulomatosis pneumonitis associated with redwood sawdust inhalation．Am J Med，1967；43：785

22　Avila R．Extrinsic allergic alveolitis in worker exposed to fish meal and paultry．Clin Allergy，1979；1：343

23　Strand RD，Newhauser EBD，Sornberg CF．Lycoperdonosis．N Engl J Med，1967；227：89

24　Dopico GA．Laton CR，Claton JW．et al．Acute lung reaction to spray starch with soil repellent．Am Rev Respir Dis，1973；108：1212

25　Katzenstein A－LA，Fiorelli PF．Nonspecific interstitial pneumonia／fibrosis：Histologic features and clinical significance．Am J Surgical Pathol，1994；18：136－147