刊于2010年12月2日
陕西新闻奖三等奖
全国省级晚报都市报优秀新闻奖二等奖
医保资金是百姓的救命钱，直接关系广大参保人的切身利益与生命健康安全，对此国家有着严格的管理制度。然而，今年8月中旬，一位知情人多次向本报反映，西安市铁路医院涉嫌利用特殊手段办理虚假住院，套取铁路职工医保资金，4年时间涉及资金近2000万元！
本报记者根据知情人提供的报料，从8月15日起，对这一令人震惊的涉嫌套取医保事件，进行了历时三个多月的调查。
现象 病人住院 不见病人
2010年8月13日到15日，西安市铁路医院陆续住进了5名病人，分别为外三科住院部1床熊×恒，4床祝×琪，7床王×海，8床李×生和13床刘×娟。但据有关护士反映，这5名病人从入院起，他们就几乎没有见过人。住院治病却见不到病人，这是怎么回事？
2010年8月16日，记者来到西安市铁路医院外三科住院部一号病房，这是个3人病房，看到1床熊×恒的床位上被褥整齐，床头柜上没有摆放任何物品，也没有见到病人本人或其他陪护亲属。记者向旁边2床的病人询问1床病人的情况，对方回答从他住进来起，就没见过1床有人住过。
记者又来到2号病房，发现祝×琪所住的4床床铺是空的，据邻床病人的陪护亲属讲，他的亲戚从8月初入住该病房以来，从未见到过这名病人。而其他三位病人，即7床王×海，8床李×生和13床刘×娟的情况，与前面两位“空床病人”一样。
记者以病人亲朋的名义问外三科当日值班的护士：“怎么不见1床病人熊×恒？”护士回答，她只知道这个病人有住院信息，但从来没有见过这名病人。
在调查期间，每隔2－3天，记者都会收到知情人反映的新增虚假病人的信息。截至10月22日，知情人讲，在这2个月内，医院外三科“挂床”病人最多时达到9人。
截至10月25日，记者粗略的统计发现共有近20人虚假住院，在此期间记者9次到医院对知情人所说的虚假病人进行了核实，均发现病人住院不见人的情况，同时从当班护士和其他病人处验证了知情人提供的信息。
医院怎么会出现这种怪现象？据知情人讲，这些病人其实并不存在，他们都是“假病人”。医院就是靠这种虚假住院的形式来涉嫌套取医保资金。
知情人向记者讲述时爆出了2个惊人的数字：4年，近2000万元！据他讲，西安市铁路医院从2007年以来，涉嫌违规套取医保资金1974万余元。
爆料 4年内涉嫌套保金额近2000万元
这位知情人讲，他在医院任职期间，因工作原因，陆陆续续接到单位部分职工及一些熟知内情的相关科室人员反映，医院存在以编造虚假病例形式套取医疗保险资金的事情，已持续五六年之久，而且数目巨大。他听后十分震惊，起初不敢相信。于是开始询问了解所反映的情况是否属实，在这期间，他又不断收到很多书面形式的举报材料，在材料中明确提到医院多个科室均涉嫌参与套保。
一些向他反映情况的职工说，这种情况十分可怕，他们也曾向院领导反映过，但并未得到足够的重视，甚至还受到个别领导的斥责。
为了进一步查清事实真相，该知情人专门找到被涉及的一个重要科室主任了解情况，在这位主任报送的2009年该科室1－7月收入报表中，发现这些财务数字与职工举报信上所说的情况相符。他曾试图深入了解具体情况，但遇到很大阻力。
2010年6月，有人向上级主管部门举报医院存在的涉嫌套取医保资金情况后，上级主管部门曾成立调查组来院调查，但最终没有查出什么大问题。这件事对套保产生了一些影响，有一段时间，基本上停止了，但风声一过，又恢复了原来的状况。
在调查期间，究竟受到了多大的影响？在该知情人向记者提供的材料中，涉嫌套取医保资金数额部分显示，仅2010年1到10月，西安市铁路医院涉嫌套取医保资金就达421．8万元（该数字与医院便民药房住院收入金额相同），其中在上级主管部门调查前的1到6月中，最低的1月份为34．4万元，最高的6月份为92．3万元，但在调查后，7月份就锐减为9．1万元，仅为上一个月的十分之一。
据材料显示，2007年涉嫌套取医保资金691．7万元，2008年378．0万元，2009 年483．3万元，加上2010年1－10月的421．8万元，四年内累计达到1974．8万元。（注：以上金额均为医院便民药房住院收入。）
揭秘 套取医保五步骤
那么，西安市铁路医院究竟是如何套取国家医保的呢？该知情人详细讲述了医院套取医保资金的具体手段和套取形式。医院套取医保的手段其实并不高明，这种套保手段以前媒体也曾报道过。医院主要就是采用办理虚假病人住院来骗取医保，在办理之前，首先要联系到一位有医保卡且愿意将卡上的钱兑换成现金的“假病人”。
具体套取步骤分为5步：第一步，寻找持有医保卡的铁路系统职工或社会医保人员。询问对方是否愿意将医保卡上的钱兑换成为现金，如果对方同意提出具体兑换数额后，将卡收来，由相关办事人员具体操作。
第二步，一般分为两种可能，一种可能为，联系兑换的医院职工如果是临床科室的，一般会选择在本科室内建病案、书写病历，填写床头牌等，从而这个并不需要住院的“病人”就会有一整套真实的病人入院手续。另一种可能为，联系兑现的医院职工属于非临床科室的，这些人员会找到关系较好的临床科室来实施兑现过程。
第三步，办理完入院手续后，临床科室医生会对“病人”下长期医嘱单，从表面上看，病人每天都会有医嘱治疗单，从而体现出病人每天用药、治疗、检查，以及每天产生的费用。随后将病人每天的费用计入到医院的收费系统中。
第四步，办理出院手续，待全部手续办理完毕后，医院会走正常的医保报销手续，报销医保部分的费用。
第五步，医保中心将医保的费用打到医院账户上后，医院便将持卡人应得的部分现金返还给他。然后再将剩余的部分按照医院一个内部规定按比例进行分配，凡是涉及到的科室都依比例拿钱。
设立虚拟科室走账
在整个套取医保过程中，医院为了能分清楚正常收入和套取医保资金收入，特别设立了“住院药房2”和“体检检查”这两个虚拟科室。
知情人告诉记者，在入院期间，医院的收费系统中，都会有病人的电脑记账界面，凡是在界面中执行科室标记为“体检检查”和“住院药房2”的均为虚假病例，其发生的所有费用其实全部计入便民药房。这种界面病人出院后即消失，无法调出原件对证。但是，根据临床人员反映，医院住院记账汇总及明细，财务科和信息科有底账存在，可查证到相同项目和数据。
记者在知情人提供的材料中看到一位名为谷×娜的虚假病人的电脑记账界面，住院号为38986，执行科室为“体检检查”和“住院药房2”和外三科，共计3个科室。在该电脑记账界面中，医嘱名称一栏中显示该患者在医院内曾有过超声波治疗、气压治疗、体外冲击碎石、B超常规检查等项目，而这些项目对称的执行科室都为“体检检查”。记者在另外两份住院号38990乔×斌和住院号38991马×霞的电脑记账界面中也看到了同样的情况。
这3份电脑记账界面究竟有何不对呢？知情人说，从电脑记账界面看，按常规讲，一个住院病人在住院期间发生的所有费用不可能仅仅记入“外三科”、“住院药房2”和“体检检查”这3个科室。对于超声波治疗、气压治疗、体外冲击碎石、B超常规检查等项目，表面是记入“体检检查”科，其实是计入了便民药房。这样的做法根本不符合医院常规流程，因为患者检查检验是对应医院不同的功能科室，如心电图科、放射科、CT科、理疗科等，这些科室都是独立核算的科室。
知情人说，医院实际并没有“体检检查”和“住院药房2”这两个科室。据财务科知情人及有关核算人员透露，是由院方几年前批准虚拟设立的，当时有书面批文。
11月30日，记者登录西安市铁路医院网站，在该网站上医院科室设置一项中，记者看到该医院13个临床科室和7个医技科室中并无“体检检查”和“住院药房2”这两个科室。
追问 为何难被发现？
4年内套取医保资金达近2000万元，这对于一所医院来说并不是一个小数目，但为什么这么长时间却没有被发现呢？知情人说，首先是因为医院向铁路医保中心报送的住院病人医保账目，不显示此类电脑记账界面，所以医保稽查、核查工作人员也无从接触。就是医保稽查、核查工作人员检查工作，医院也只提供一般账目，只显示住院分类花费项目，不显示这些费用流入哪些科室。
其次，电脑记账界面是有密码保护的，要进入必须要知道密码才行，而密码只有临床参与的科室主任和该科室护士长知道，很少有人会接触到至关重要的电脑记账界面。况且，病人在出院后，电脑记账界面也会转换成为另外一种格式，就算有人接触到，也不可能发现其中的蹊跷。
第三，因为涉嫌参与的人数较多，涉及到医院财务科、考核办、便民药房等多个科室，参与者虽然不知道详细的情况，但早习以为常，见怪不怪。这种套取医保形式，因为有组织、有规模持续时间长，也能从中得到“实惠”，自然就不会有人“自我检举”。
西安市铁路医院涉嫌套取巨额医保一事真相到底如何？我们期待相关部门能揭开谜底。
知情人提供的部分虚假病人信息
（外三科）
8月18日信息：
病人：李×生，7床，8月13日住院；
王×海，8床，8月13日住院。
8月27日信息：
病人：李×生，7床，出院；
宋×法，9床；
新增4床吕×度，10床赵×涛；
……
10月9日信息：
病人：1床赵×荣，7床刘×娟，17床吴×斌，18床×欣
10月25日信息：
病人：14床李×，18床徐×元
本报记者 秦新
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