失语的神经康复治疗

郑学胜

一、疾病概述

脑出血、脑外伤、脑缺血、脑梗死等疾病经过急性期治疗后，很多患者遗留偏瘫、失语等后遗症，生活无法自理，带来了极大的痛苦和不便，成为家庭沉重的负担。通过正规、积极的神经康复训练，有很大的机会改善偏瘫和失语。虽然一般不能完全治愈，但只要稍有一定的神经功能改善，就能明显提高患者的生活质量。例如，一个只能坐轮椅的偏瘫患者，如果经过康复训练后能够拄拐杖行走，那么他的活动范围就明显扩大了，家属护理也简单得多了。再如一个完全失语的患者，如果经过康复训练可以说“是”和“不是”两个词，家属就能与他进行沟通了。因此，正规的神经康复训练非常重要。

重要说明如下。

1．关于医院内康复 医院内康复的专业化程度要远高于家庭康复，器械设备也要好得多，所以在疾病早期应争取在医院内康复，以争取最佳治疗效果。出院后可在家庭里进行康复训练，但有问题时仍应及时当面向专科医师请教。

2．关于高压氧治疗 在长期的临床工作中我们体会到，高压氧对神经康复的作用远胜于其他康复手段，所以患者在条件许可的情况下应争取多做几个阶段的高压氧治疗。

二、偏瘫的康复训练方法

（一）良肢位

良肢位是为了防止瘫痪患者肢体痉挛、肌肉萎缩畸形而采取的功能体位，贯穿于康复治疗的全过程。通过良肢位的摆放还有助于预防压疮、肺部感染、静脉血栓等并发症的出现。以下介绍几种常见的良肢位摆放方法。

1．仰卧位 头下置一枕头，不宜过高，瘫痪上肢下垫一个枕头，将上肢垫高20°～30°，掌心向上，手指自然伸展，如手指屈曲不能伸展，可置一手巾卷隔在手指与掌心间；在瘫痪侧臀部及大腿下面垫一枕头，防止髋关节外展、外旋（图1）。

图1　仰卧位

图2　侧卧位

2．侧卧位（瘫痪肢体在上） 头下置一枕头，不宜过高，双手之间置一枕头，瘫痪上肢向前伸展，瘫痪下肢的髋、膝、踝屈曲90°，在床面与腿之间放1～2个枕头（图2）。

图3　坐位

3．坐位 瘫痪上肢下放一枕头，双膝关节下横放一枕头，足板或长枕置于足底，预防足下垂（图3）。

良姿位是从治疗角度出发设计的临时性体位，为避免压疮、挛缩等并发症，应予定时体位变换（每1～2小时变换一次）。特别强调：患者不宜长时间维持仰卧位，应帮助患者学会仰卧位与健侧或患侧卧位交替。

（二）被动运动

如果患者昏迷时间过久或其他原因（严重的合并症），患者不能在床上主动运动者，应做肢体关节的被动运动，可预防患者关节活动受限（挛缩），同时还有促进肢体血液循环和增加感觉输入的作用。这项康复治疗应与体位摆放同时进行。

一般由患者家属为患者进行关节被动运动，每天2次。活动的肢体应放松，使关节充分活动；应先由大关节开始，后按照顺序到小关节，多做肩外展、外旋、前臂旋后、踝关节背屈及指关节的伸展活动。要谨防肩关节因活动过度而受损，肩关节外展、屈曲不得超过90°，是正常活动范围的50%。若患者出现痛楚表情时即停止活动，每次每个关节至少重复活动5～7次。

（三）主动运动

由于被动运动只能预防压疮、肺炎和关节挛缩，并不能预防废用性肌萎缩等其他后遗症，也没有明显促进功能恢复的作用，所以患者还要尽早开始下一阶段的主动训练，不仅可预防痉挛的发生，更重要的是让患者知道自己“能动”，增强对恢复的信心。

1．翻身 这是最基本的躯干功能训练之一，因躯干受双侧锥体束支配，瘫痪一般不完全，恢复起来较快。要求患者从仰卧位向两侧翻身，仰卧位是引起伸肌痉挛的最强体位，亦可加重肩胛骨的后突，因此不应总保持仰卧位，应尽快学会向两侧翻身。

（1）向患侧辅助翻身：让患者抬起健侧腿向患侧伸，健侧上肢也向前摆，辅助者一手放在患膝上辅助患腿外旋，另一手可辅助患侧上肢处于前伸位置。

（2）向患侧独立翻身：仰卧位双手交叉握住，由健侧上肢带动患侧上肢伸直，健侧下肢屈曲，用健侧上肢将患侧上肢置于外展位，以防翻身后受压。

（3）向健侧辅助翻身：仰卧位双手交叉握住，辅助者屈曲患者下肢，双手放于患者臀部和足部，辅助向健侧翻身，摆放好肢体。

（4）向健侧独立翻身：患者仰卧位，健腿插入患腿下方，双手交叉，向上伸展上肢，左右摆动，加大幅度，摆至健侧时，顺势翻向健侧，同时用健腿带动患腿翻身。

2．搭桥运动 在床上进行翻身训练的同时，可练习搭桥运动。

（1）双侧桥式运动：辅助者帮助患者将两腿屈曲，双足在臀下平踏床面，让患者伸髋将臀抬离床面，如患髋外旋外展不能支持时，辅助者帮助稳定患膝。

（2）单侧桥式运动：当患者完成双侧搭桥动作后，可让患者伸直健腿，患腿完成屈膝、伸髋、抬臀的动作。必要时由辅助者帮助完成。

（3）动态桥式运动：为了获得下肢内收和外展控制能力，患者仰卧屈膝，双足踏住床面，双膝平行并拢，健腿保持不动，患腿作交替的幅度较小的内收和外展动作，并学会控制动作的幅度和速度。然后患腿保持中立位，健腿作内收外展练习，并与双桥运动结合起来。

3．坐位训练 先取30°～40°坐位，每2～3天增加10°，每天持续5～10分钟，最终达到能维持90°，持续30分钟后就可训练坐位耐力，轻型患者可以免去耐力训练；训练前后注意观察患者反应，测脉搏，必要时观察血压，防止意外，千万不要勉强；训练半坐位时宜同时保护，以免上肢软瘫而发生肩关节半脱位，将患肢前臂以三角巾吊于颈部；坐位时，双上肢置于平台或床前移动餐桌上，以后再进入坐位平衡训练，即在坐稳后由两侧或前后交替推动患者，训练调整平衡，不使倒下，此时即具有躯干平衡能力。

4．起坐训练 仰卧位起坐步骤：将健侧腿伸置于患腿下方，患腿带到床侧，患者转到侧卧位并以健侧前臂支撑躯干，将头抬起至直立位，用健侧上肢推动支撑使躯干直立，坐于床边。

在患者顺利完成上述主动运动并取得成效后，就可进入功能康复训练，如站立、转移、行走、言语、认知等的康复训练。训练不可间断，可使患者能早日康复，回归家庭和社会。

（四）偏瘫的护理

由于患者不能自主下床活动，所以需要家人对患者进行定时的按摩或推拿，防止肌肉萎缩。对大小关节作屈伸膝、屈伸肘，弯伸手指等被动运动，避免关节僵硬。稍能活动的患者可在他人搀扶下坐在凳椅上做提腿、伸膝和扶物站立等活动，以防止心血管功能减退。

帮助患者翻身、坐、站立锻炼，先扶床架、椅背站立，然后徒手站立，肢体简单运动锻炼，如上肢的外展、外旋、肘关节的伸屈活动、下肢的伸屈和足的伸屈活动。

在站立和上肢简单活动的基础上开始练习走路、手的精细动作和语言功能恢复。步行锻炼先在扶持下左右摆动身体，两腿轮流负重，继之踏步，逐步过渡到手扶拐杖独自行走。在出现划圈步态时，应练习屈膝和提腿动作。上肢锻炼可练习拿碗、汤匙、筷，穿脱衣服，以及编织、打算盘等精细活动。失语者要帮助语言功能恢复锻炼。

饮食护理：饮食宜清淡，多吃新鲜蔬菜、水果、豆制品以及海带、海蜇、虾皮和虾米，适当进食鱼肉、鸡肉、蛋和奶及奶制品，以保证足够蛋白质的摄入。

要帮助患者树立信心，要经常翻身，以免发生压疮。注意居室卫生，经常开窗通风，但又要避免穿堂风，以免着凉感冒。保持大便通畅，必要时通便。保证患者有足够的时间休息和睡眠，以利早日康复。

三、失语的康复训练方法

失语症的产生主要是由于大脑半球语言及其相关中枢受到器质性损伤，从而引起患者对语言的感知辨认、理解接受、组织运用和表达等功能一方面或多方面的失调。语言是能够重新学习的，只是进展很慢，要给患者以信心和鼓励。家庭是失语康复训练最好的环境。

（一）失语症的分类

根据神经损伤部位的不同，失语症分为以下几类，各类的康复重点是不一样的，具体如下。

1．运动性失语 特征为患者表达困难，说不出他原来会说而要说的话。这种失语症的患者能听懂别人的话，内部语言功能基本正常，但说不出自己想要表达的话，也不能重复别人的话。轻度运动性失语的患者说话不流畅、费力，常讲错字。如有词不达意处，患者能发觉，发现后可及时纠正。

2．感觉性失语 表现为理解语言的能力缺失，产生领会不能。患者无听觉、视觉障碍，可听到和看到词和句，但不能与相应的形象、概念或事物相联系。患者完全不能理解语言，常答非所问，常讲错字、词，而自己不能发觉。

3．命名性失语 特征是命名不能，名词遗忘，又称健忘性失语。患者说不出某种物体的名称，但能讲出其功能，如拿出一支钢笔，患者想说其名称时，说不出“钢笔”一词，而说成是用来写字的。但一经提醒，患者能马上重复，说出这种物体的名称。

4．书写障碍 口语表达和理解都没问题，但文字书写困难，而图形绘画却可以完成。

5．混合性失语 感受性失语和运动性失语同时存在，患者既听不懂也不能用言语表达自己的意思，混合性失语为优势大脑半球广泛的病变所致。

（二）失语症的针对性重点训练

根据以上失语的分类，对应地不同的康复要点如下。

1．运动性失语→口语表达训练

（1）词的表达：A．词完成练习：问：“这是一朵……”患者：“花”。B．命名：以提问的方式引出词的表达：问：“这是什么花？”患者：“玫瑰花”。问：“今天星期几？”患者：“星期三”。C．利用反义词、关联词、惯用词：“男”，患者：“女”。问：“金”，患者：“银”。D．词的复述：出示1组图片和与之相对应的词卡，治疗师说出图片的名称，示范口型，患者复述2遍。

（2）短语、句子的表达：A．把学过的单词组合成短语和句子，如把“杯子”、“水”组合成“杯子可以装水”、“我用杯子喝水”。B．复述句子。C．实用训练：用完整句子表达自己的需要，如“我要吃饭”。

（3）旋律吟诵疗法：诗歌、儿歌、歌曲、自动语序（歌词接龙）。

2．感觉性失语→口语理解训练

（1）单词：听词指图／指实物，出示3个常用物品的图片，说出其中一个物品的名称，让患者指出相应的图片。

（2）短语和句子：听语句指图。A．出示3个常用物品的图片，说出其功能或所属范畴，患者指出；B．用情景画进行提问，让患者回答；C．执行指令：发出指令，患者按要求做动作。

3．命名性失语→命名训练

（1）出示常用物品图片，说出或写出其用途，让患者说出其名称。

（2）当患者有困难时可提示名称的首字，或提示相关物品的名称。

4．书写障碍→书写训练

（1）抄写：出示词卡，让患者抄写。

（2）单词听写：出示图卡听写；不出示图卡听写。

（3）句子、短文的听写。

（4）描写：出示图片让其写出图片的名称、看图卡写出句子、写日记。最后可以看情景图片写叙述文和写信等。

5．混合性失语→阅读理解及朗读训练

（1）视觉认知：图图匹配、词词匹配、图词匹配。

（2）听觉认知：听词指图。

（3）单词朗读：出示单词卡，反复读给患者听，从与患者一起朗读到患者自己读。

（4）句子、短文理解和朗读：A．理解：让患者阅读句子卡片，指出情景图片。阅读短文，然后回答问题；B．朗读句子、短文。

（5）篇章的阅读和朗读：一起读，然后自己读。

（6）增加日常词汇量：从报纸或书本剪下每天使用的图片，让患者说出图片中物体的名称，或将印有物体名称的字贴在图片上。指出身边常用物体的名称；唱脑卒中患者以前喜欢的歌曲，鼓励他大声唱；将同类型的图片归类，如家具：桌、椅、书橱；练习计数、数数；鼓励其对图片或房间里的物体的名称用简单的单词或词组写出来；写日记，内容简短，语言正确。

（三）失语症的基础训练

除了以上针对性的重点训练以外，以下综合性基础训练每个失语患者都可以系统地坚持练习。

1．放松训练 部位：肩、颈、头。训练时取放松体位，双肩上耸，头前屈、后伸、左偏、右偏、左转向、右转向。每个动作持续3～5秒，每次10～20个，每天2～3次。

2．呼吸训练

（1）坐姿：如果患者可以坐稳，应做到躯干要直，双肩水平，头保持正中位。

（2）辅助呼吸训练方法：将双手放在患者两侧肋弓稍上方的位置，然后让患者自然呼吸，在呼气终末时给下腹部以压力，使患者呼气量增加。

（3）口、鼻呼吸分离训练：平稳的由鼻吸气，然后从口缓慢呼出。

（4）引导气流法：捏鼻吹气、吹风车、吹肥皂泡、吹哨子等（非软腭功能障碍者不捏鼻吹）。

（5）最长发音：持续发“a”，每次10～20个，每天2～3次。

3．构音改善的训练

（1）唇舌的训练：噘嘴、咧嘴、咂唇、夹压舌板（用力闭紧及拉出压舌板，与嘴唇抗力）、吸吮（口含住一根吸管，封闭另一端，作吸吮动作），舌的前伸、后缩、上下和左右侧方运动（上举时舌尖抬起到门牙背面，贴硬腭向后卷）。每次10～20个，每天2～3次。

（2）下颌训练：最大张口、下颌向左右两边移动、夸张地做咀嚼动作、夸张的开口说“呀”。

（3）面部肌肉训练：鼓腮，或用吸管吹杯子内的水至吹出泡泡。

（4）推撑法：两手在胸前交叉用力推压，同时发“ka”或“a”音。或按住墙壁或桌子同时发声，上肢功能障碍者可家属辅助，即家属将手掌置于患者脑后，患者头用力顶其手并同时发音。

4．感觉促进综合训练 用手指在两颊部肌群上面画小圈，一直延伸至下巴。唇部用指尖在嘴唇上及唇周做螺旋式按摩。每次10～20个，每天2～3次。

（四）失语症康复训练中的注意事项

1．语言前提

（1）牙齿：有否严重的损坏，或残缺不全。有否配义齿（假牙）。必要时去看牙医。

（2）听力：若某患者很难听见，建议购买一个合适的助听器。

（3）视力：保证患者能正常看见，有时需佩戴眼镜。

2．交流态度

（1）在日常交谈时，要面向患者，耐心、集中注意力听他讲，并努力去理解其想说的内容。若他担心或着急，情况会更糟，平常要以一般成人的水平与他进行交流，即使回答错误，也不要中止。

（2）说话要缓慢和清晰；说话声音不要太大，因为失语患者的听觉并没有问题。

（3）患者虽然讲话上有缺陷，但多数智力基本正常，在患者面前讲话要尊重、得体，用语慎重，不要对他们表示怜悯，更不可以模仿、嘲笑。

3．循序渐进 早期阶段，练习讲话不能太久，以免使患者厌倦，要鼓励患者用手势或画画帮助他交流。如果患者只会说“是”或“不是”，那么可以通过只需回答“是”或“不是”的问题，将他引入谈话中。随着患者逐渐能讲一点点，尽量让他表达，通过各种方法刺激他的兴趣，如大声朗读、听收音机、录音机、看电视、玩游戏等。每天规定学习言语的时间，找机会复习已学过的东西，包括会话、提出问题、找单词，只有在感到厌烦或被难住时才给予帮助。

（五）失语症的护理

对失语症患者进行康复训练非常重要，作为医生来讲，应向患者或家属推荐合适的方法，为患者提供有规律的语言治疗，如鼓励患者玩积木、猜字谜等。此外，日常活动，如折叠被子和衣物、列杂物清单、散步等也可以是治疗方法之一，应鼓励家人或朋友一起参加这些活动，但医生在推荐选择活动和游戏时，应仔细考虑患者的脑损伤程度，从训练内容和时间上一般应坚持循序渐进的原则。

脑卒中失语症的康复训练有一个较长过程，且大部分时间是在家里调养，除必要的服药外，家属（包括老伴、子女等）的鼓励和帮助也十分重要。失语症患者常伴有心理障碍，心理比较脆弱或有自卑感，国外一治疗失语症专家曾专门就失语症患者的护理问题，提出了如下中肯建议，值得患者家属参考。①尽力去理解患者说的每一件事；②说话要缓慢和清晰；③用手势来表达你的想法；④鼓励患者用手势或画画帮助他交流；⑤把重点放在患者存在的能力上；⑥任何时候，都要尽可能地减少使患者烦心的事，如收音机或电视机声音过大等；⑦不要大吵，因为失语患者并不聋；⑧不要假装理解了患者所说的话，诚实一些，让他知道你不理解，请他再说一遍；⑨不要失去你的耐心，给患者足够的时间去回答；⑩不要完成他的句子或“填空”；不可因为你难以理解他的话而躲避他；进行治疗活动时，不要使患者精疲力竭；不要以为患者肯定需要帮助，要先问问他；不要假装患者不存在，他或许不理解对话，但要让他参与你们的交谈；不要以高人一等的口吻对患者说话，要像正常人一样对待他，但要用简短和简单的句子。