面神经损害

陶帮宝

一、疾病概述

听神经瘤（acoustic neurinoma）是指起源于听神经鞘的肿瘤，是最常见的颅内神经鞘瘤。同时，它占颅内肿瘤的8%～11%，占桥小脑角肿瘤的80%～95%。听神经瘤是起源于第8对颅神经鞘膜的良性肿瘤，好发于中年人，发病高峰在30～50岁，无明显性别差异，左、右两侧发生率相仿。临床以桥小脑角综合征和颅内压增高为主要表现，属于良性肿瘤，早诊、早治疗效好，肿瘤较大合并颅内高压者手术是唯一出路。脑部的听神经瘤可导致患者的听力丧失，在听神经瘤切除手术中又极易损害患者的面神经，从而导致患者面瘫。

肿瘤与面神经、听神经、三叉神经及后组颅神经的关系：大部分听神经瘤患者的症状最初表现为轻度耳鸣，逐渐发展为持续性耳鸣。一段时间后，患者听力开始下降，随着瘤体长大可伴随面部麻木。这些临床表现的颅神经症状发生的先后顺序俗称为“八、五、七”。听神经瘤最先起于第8对颅神经（耳蜗神经），引起耳鸣、听力下降；听神经肿瘤长大突出内听道后逐渐压迫第5对颅神经（三叉神经），面部开始麻木；病情继续发展，第7对颅神经（面部神经）开始受到影响，继而可以影响到第9～12对颅神经（后组颅神经），患者出现声音嘶哑、低沉及吞咽呛咳等症状。然而，也有听神经瘤患者的症状最先表现为三叉神经痛，即一侧面部抽痛，瞬间发生且很快消失，洗面、刷牙、吃饭等都可能诱发痛感。这与肿瘤形状及生长方式对颅神经产生的影响有关。

肿瘤晚期体积增大时，压迫脑干、小脑及后组颅神经，引起交叉性偏瘫及偏身感觉障碍、小脑性共济失调、步态不稳、发音困难、声音嘶哑、吞咽困难、饮食呛咳等。发生脑脊液循环梗阻则表现为头痛、呕吐、视力减退、视盘水肿或继发性视神经萎缩。

二、听神经瘤的检查

典型的听神经瘤具有上述渐进性加重的临床表现，借助影像学及神经功能检查多可明确诊断。

1．影像学检查

（1）颅骨X线片检查：岩骨X线平片见内耳道扩大、骨侵蚀或骨质吸收。

（2）CT及MRI扫描：CT表现为瘤体呈等密度或低密度，少数呈高密度影像。肿瘤多为圆形或不规则形，位于内听道口区，多伴内听道扩张，增强效应明显。MRIT1加权像上呈略低或等信号，在T2加权像上呈高信号。第4脑室受压变形，脑干及小脑变形移位。注射造影剂后瘤体实质部分明显强化，囊变区无强化。

2．神经耳科检查 由于患者早期仅有耳鸣、耳聋，常在耳科就诊。常用的是听力检查及前庭神经功能检查。

（1）听力检查：有4种听力检查方法可区别听力障碍是来自传导系统、耳蜗或听神经。第Ⅰ型为正常或中耳疾病；第Ⅱ型为耳蜗听力丧失；第Ⅲ、Ⅳ型为听神经病变音衰退阈试验。如果音调消退超过30dB为听神经障碍，短增强敏感试验积分在60%～100%为耳蜗病变，双耳交替音量平衡试验有增补现象者属耳蜗病变，无增补现象者属中耳或听神经病变。

（2）前庭神经功能检查：听神经瘤多起源于听神经的前庭部分，早期采用冷、热水试验几乎都能发现病侧前庭神经功能损害现象、反应完全消失或部分消失，这是诊断听神经瘤的常用方法。由于从前庭核发出的纤维经脑桥交叉至对侧时位于较浅部，容易受大型桥小脑角肿瘤的压迫，健侧的前庭功能也有10%左右的患者可以受损。

三、听神经瘤的治疗

（一）外科手术治疗

听神经瘤首选手术治疗，可以完全切除、彻底治愈。如果手术残留，可以考虑辅助伽马刀治疗。

听神经瘤手术的发展从切除肿瘤、降低死亡率→切除肿瘤并保留面神经功能→切除肿瘤、保护面神经功能和尽可能保护患者的听力，这一系列进步得益于医疗设备及技术的不断发展，而神经电生理监测技术则帮助医生确认了面神经的位置，为保护面神经奠定了基础。

面神经与前庭蜗神经共同走行于内听道中，两者关系毗邻，当听神经鞘瘤逐渐增大时，面神经必然受到压迫而与肿瘤壁关系密切，因此手术切除听神经瘤时从肿瘤壁上分离面神经的过程是艰难而又费时的操作。正常的神经呈条索状，被肿瘤压迫后神经变扁，随着肿瘤的生长，神经逐渐被压迫成薄片状，甚至与肿瘤包膜相融合，即使在显微镜下也难以识别，这种情况下剥离面神经的难度就更加大了，因此手术过程中医生要细致而耐心地实施显微操作。大型听神经瘤多是囊实混杂性听神经瘤，这类听神经瘤的囊壁往往与面神经密切关联，手术分离具有一定难度。

术前功能磁共振面神经重建联合术中神经电生理监测技术主要具有两种作用：①在听神经瘤手术中通过刺激神经，患者面部肌肉产生收缩电位，协助辨认神经走行并确认神经完整性；②术中切除肿瘤时，肿瘤移动牵拉神经后就会突然发生肌肉动作电位，警示不当操作对面神经产生的机械性刺激和牵拉。神经电生理监测技术可帮助医生确认面神经的位置，有利于保护面神经。

面瘫是听神经瘤手术后最常见的并发症，患者通常无法闭眼、嘴歪向一侧、流口水。除了容貌上的改变，面瘫还会带来其他的影响。如面瘫后，患者进食时食物残渣会聚集在口腔面瘫一侧。更重要的是由于患侧上眼睑闭合无力，角膜长时间暴露导致角膜干燥，因此保护不当可造成角膜溃疡，甚至失明。曾有听神经瘤患者因患侧眼保护不当严重感染，最终摘除了眼球。

（二）立体定向放射治疗

立体定向放射治疗不能代替手术治疗，特别是对于大型肿瘤的效果很差。

四、并发症

听神经瘤是一种常见的良性肿瘤，因为其位置较深，在桥小脑角夹角处，周围有脑干（桥脑）、小脑、三叉神经、面神经和听神经、后组颅神经（第5～12对颅神经）和椎动脉、基底动脉、岩静脉等重要结构，因此该部位手术可能导致一些并发症。

（一）术中并发症

（1）出血。

（2）心率、血压受到影响。

（3）小脑挫伤、脑肿胀。

（4）远隔部位血肿。

（5）颅神经损伤，尤其是面神经损伤（面瘫）：由于肿瘤所在的桥小脑角及附近区域是第5～12对颅神经的发源地，肿瘤与面神经、听神经、三叉神经、展神经及后组颅神经关系密切，术中可能有不同程度的损伤，尤其是面神经。

（二）术后并发症

（1）术后出血再次手术。

（2）脑干继发性损伤。

（3）脑积水。

（4）面瘫：是听神经瘤术后最常见的并发症，表现为嘴歪、眼睛闭合不全，影响外貌。即使术中保留了面神经，仍难以避免术后出现不同程度的面瘫，因为解剖保留了面神经，但功能却可能受损。有的患者对面瘫难以接受，提出可以部分切除肿瘤以保住面神经，残留肿瘤再行伽马刀治疗，即使这样术中也不能绝对保证面神经不受损。由于术中情况千变万化，有时肿瘤血供丰富，很难及时停止手术，不得不多切除肿瘤甚至全切除，这样术后就有可能造成面瘫。再者即使如愿部分切除肿瘤，术后也无面瘫，残留肿瘤亦可以进行伽马刀治疗，但残留肿瘤并没有彻底根除，仍在颅内，术后需要长期复查，部分肿瘤长大后仍需再次手术。据报道第二次手术保护面神经更困难，由于存在第一次手术的粘连，伽马刀后又有增加粘连的可能。面瘫的危险并不仅在于影响外貌，而在于眼睛因闭合不全，容易引起感染，严重者出现角膜溃疡穿孔。因此，对于严重面瘫出现眼睑闭合不全者，应及时采取措施保护角膜，必要时行眼睑缝合术。

（5）声音嘶哑、饮水呛咳：是后组颅神经受损后所致。

（6）小脑共济失调：小脑受损出现步态不稳，手指不灵活。

（7）感染：包括颅内感染或肺部感染、泌尿系统感染。

五、护理注意事项

（一）术前检查

术前完善各项血液生化检查、心电图、X线胸片、腹部B超及MRI检查。

（二）术后

1．体位 术后麻醉未醒者去枕平卧6小时，麻醉后清醒者可头部抬高15°～30°。若发生呕吐，头偏向健侧以免误吸引起呛咳。

2．饮食 术后至次日晨禁食、禁水。次日晨确定无吞咽困难或进食呛咳后，给予易消化、温热流质饮食，并逐渐过渡至半流质再到普食。若患者出现面部麻木，则食物不宜过硬、过冷、过热，以免损伤口腔黏膜。

3．出院指导

（1）饮食：宜高蛋白、高营养、富含维生素易消化的食物，忌辛辣、刺激性食物，忌烟酒。

（2）药物：遵医嘱服用出院带药，包括营养神经类及激素类药物。