转移性结直肠癌的诊治进展

◎Andrea Wang-Gillam，A. Craig Lockhart，Joel Picus

在美国，结直肠癌(CRC)是男女性第三位最常见恶性肿瘤，居肿瘤相关死亡率第二位。2009年全美约有150000例CRC的新发病例，约有50000例患者死于此病［1］。尽管通过大便潜血、双重对比钡剂灌肠、可屈性乙状结肠镜和结直肠镜筛查等检查技术提高了早期诊断率，但仍有大约20%的CRC患者在发现病变时已经发现了转移［2］，肝转移占其中的20%～70%［3］。如果肝转移灶是单发并且范围局限，手术切除可以提高患者的生存期。然而，只有10% ～20%转移性CRC(m CRC)患者适合进行根治性切除术［4］。大部分患者需要接受全身化疗和姑息性治疗。

在过去的10年里，随着如伊立替康、奥沙利铂等化疗药物、靶向血管内皮生长因子受体(VEGFR)及上皮生长因子受体(EGFR)的靶向药物的发展，转移性CRC(mCRC)患者的生存时间得到了较大幅度的提高。20世纪90年代初无法切除的m CRC接受最佳支持治疗患者的中位生存时间从6个月增加到接受现代疗法的2年以上(图7-18)。在此，我们回顾治疗m CRC的标准方法，审视在药理基因学、分子预测、新药研发及m CRC未来的发展方向等方面的主要进展［5］。

图7-18 转移性结直肠癌化疗历程回顾

注: BSC:最佳支持治疗;MS:中位生存期。

参考文本: ·Sheithauer，etal. BMJ，1993. ·Douillbard，etal. Lancet，2000.

·Meta-analysis Groupin Cancer. JCO，2000. ·Hurwitz，etal. NEJM，2004.

·Giachetti，etal. JCO，2000. ·Tournigand，etal. JCO，2004.

·Hochster，etal. JCO. 2008.

7.10.1 诊断与分期

结肠镜是最有效的检查肠内恶性病变的方法，而且可以通过活检获得病变组织块进行病理学检查。常规CT是最常用的获得准确分期的影像学诊断工具。因为正电子发射成像(PET)可以更加灵敏地发现隐蔽的肝外病变，所以它越来越多地被用于检测那些有潜在切除可能m CRC患者。PET可以在25%病人中发现其他诊断手段没有发现的转移病灶，这些病人可以接受肝切除手术治疗。通过这一过程可以更好地选择手术治疗的候选对象，并已直接转化为更高的总生存率。

7.10.2 m CRC的预后因素

年龄通常被认为是肿瘤患者的不良预后因子，然而这并不是m CRC患者的预后因素。一项包括3742例患者的回顾性研究，这些患者术后都接受了包括氟尿嘧啶(5-FU)、叶酸(LV)和奥沙利铂的FLFOX联合方案的化疗。按照年龄把人群分为≤70岁和＞70岁两组，两者在化疗反应率、无进展生存和总生存率没有差异［6］。

在通常情况下病人的一般状况(performance status，PS)是一项重要的预后因子。一般状况较差的患者不能够耐受二线治疗，其经一线治疗后中位生存时间仅有1.7个月［7］。

循环肿瘤细胞(CTC)与m CRC患者的预后密切相关。首先，CTC能从所有主要转移肿瘤患者的外周血中被分离出来［8］。最近随着免疫磁化分离技术的发展，我们可以较容易通过CTC表达表皮黏附因子(EPCAM)得到浓缩的CTC。再者，CTC对于m CRC患者具有更强的特异性，可以作为其预后指标。一项前瞻性研究发现m CRC患者外周血含有的CTCs数目基线水平≥3CTC/7.5ml其预后要明显差于＜3CTC/7.5ml者，无病生存时间4.5个月对比7.9个月(P=0.0002)，总生存时间9.4个月对比18.5个月(P＜0.0001)。最后，如果m CRC患者经治疗后CTC数目下降，这部分患者预后较好。

2007 年 11 月美国 FDA 批准了 CTC 检测技术(Cellsearch system)。然而，现在还不清楚与传统的影像学检查相比，CTC在评价肿瘤治疗反应方面是否具有优势。因此，怎样才能把这项技术融入日常对m CRC患者诊疗过程还需要进一步细致的研究。还需要许多工作进一步明确CTC的特征，详细了解CTC的生物学特性有助于识别药物靶点，进而发展出新的治疗干预措施。

7.10.3 进展期转移性结直肠癌的治疗

(1) 可切除的单纯肝转移

转移性癌通常被认为是无法治愈的，然而仅有肝转移的CRC是个特例，接受根治性肝切除术的患者可获得长期生存［9，10］。接受肝切除术的m CRC患者5年总生存率为12%～41%，中位生存率为30%［5，10］。如果手术期行PET筛查，接受过肝切除术的m CRC患者的5年总生存率进一步提高到58%［5］。事实上，肝转移癌切除术带来的益处已经超过5年，有报道称其10年总生存率已达15.7%～28%［10-12］。

肝切除的选择标准:根治性肝切除的原则是获取阴性手术切缘，并保留足够肝脏。过去，肝转移灶的数目、大小和位置是成功肝切除的决定因素，超过70%的肝脏或6个以上肝段受累被认为是根治性肝切除的禁忌证［13］。然而，目前的专家共识推荐成功肝切除需要符合下面3个标准:①能够保留两个相邻肝段;②保留足够的血管流入、流出和胆道引流;③能够保留20%以上的健康肝组织［14］。由于有效的化疗，肝外转移也不再是绝对禁忌。

新辅助化疗:对于可切除CRC肝转移新辅助化疗是一种广为关注的合理方法。其原因如下:①术前进行化疗可以降低浸润前沿可能发生微转移，进而减少肿瘤复发率;②结直肠肿瘤对现今化疗药物的反应性高，新辅助化疗可能减少肿瘤大小，借此增加根治性切除的可能性;③经过新辅助化疗仍然进展的肿瘤很可能难以治愈，因为疾病进展反映肿瘤的侵袭及化疗耐受特性。这些患者应该避免非根治性手术。

新辅助化疗的好处在一项大宗随机欧洲癌症研究及治疗中心组织(European Organization for Researchand Treatment Center，EORTC)40983试验中得到证实［15］。在这项研究中，364例可切除性肝转移患者(肝转移灶最多4个)被随机分入两组:一组为仅接受手术治疗，另一组为在术前和术后分别接受6个周期的FOLFOX化疗。主要研究终点是3年无进展生存率，新辅助化疗的绝对获益为8.1%(28.1%～36.2%;HR:0.77;P=0.041)。毫不奇怪，与那些简单地接受手术的病例相比，接受新辅助化疗的患者术后并发症(25%～16%，P=0.04)要高。虽然这项试验结果显示新辅助化疗对可切除肝转移患者的作用，但它也提出了对新辅助化疗后手术并发症增加这个问题的关注。

新辅助化疗相关的缺点并非微不足道，化疗相关肝脂肪变(CASH)近来已获得越来越多的关注。CASH的病理特征包括肝细胞炎症、纤维化和血窦扩张。CASH患者肝切除术后90天的死亡率为14.7%，而那些无CASH的仅为1.6%［16］。

另一个值得关注的是对原本可以接受手术切除，却选择化疗，后因疾病进展或化疗相关毒性而无法进行手术，因而错失治愈机会。即使在新辅助化疗非常有效的病例，新辅助化疗可以使肿瘤明显缩小，以致术中肿瘤定位成为一个挑战。因此，原本存在的肿瘤不再看见，使完全切除可能会出现折扣［17］。目前，新辅助方法虽然获得了外科医生的青睐，但因为上述顾虑，仍然没有得到广泛使用。最终，肝切除术的计划应经过多学科讨论。

辅助化疗:由于有限证据的支持已被常规应用。在一项多中心研究，173例CRC肝转移完整切除患者被随机分配接受5-FU和亚叶酸化疗或无化疗(观察)。化疗组患者5年无病生存率为33.5%，观察组为26.7%;还观察了整体存活率的走向趋势(51.1%对比41.1%，P=0.13)［18］。由于在这项研究中使用的方案目前被认为是最理想的，联合化疗受益的程度可能被低估。然而，与此相反，对两项辅助使用5-FU和LV的Ⅲ期试验结果的荟萃分析显示，只增加无进展生存期趋势［19］。目前正在进行临床试验评估适合接受肝转移切除的m CRC患者的理想化疗与靶向药物。基于对Ⅲ期CRC患者进行辅助化疗试验有生存获益的推断，目前推荐m CRC患者肝切除术后应用4 ～6 个月5-FU或FOLFOX方案治疗。

肝动脉灌注:肝动脉灌注(HAI)作为辅助治疗方式未曾被广泛接受，已有一些随机研究用HAI作为辅助治疗，但多数样本量小、起效速度慢和被提前终止。Kemeny等人报道肝切除后两年内使用氟尿苷(FUDR)进行HAI联合全身5-FU与(无)LV治疗的患者2年总体生存率为86%，不联合HAI全身化疗的总体存活率为72%，两者有显著差异(P=0.03)［20］。一项为期10年的随访数据表明，只有高风险的患者从Kemeny的方案中获益［21］。此时，HAI仅限于辅助治疗临床试验研究。

许多新技术:许多新技术已经被开发用来最大限度地提高手术切除的疗效，因为它是唯一可能治愈CRC肝转移患者的方案。射频消融(RFA)是经皮或术中直接放置RFA电极针进入肿瘤，通过热能消灭肿瘤。当射频消融与肝切除手术联合时，对那些因为多个肝脏病灶而不适合进行肝切除的患者可以成功地进行根治性手术。对53例病灶侵及5个或更多肝叶的转移性结肠癌患者的回顾性研究显示，13例接受手术联合消融术患者与只接受手术治疗的患者的生存率相近［22］。肝切除术联合射频消融不会增加并发症和死亡率［22，23］。尚无临床随机分组试验直接比较RFA与手术切除。迄今RFA仅仅简单地与手术联合使用，以增加手术切除率，而不是取代手术［24］。

门静脉栓塞:门静脉栓塞(PVE)是一种有效地增加切除前肝储备的策略。经皮肝穿刺注射化疗药物并同时栓塞相应病变所在肝段的门静脉，这可以导致非病变肝段获得代偿性增生。通过这种技术，那些肝功能储备较差的患者能够获得手术切除的机会。另外，经皮肝静脉栓塞(PVE)能减少肝切除术后的并发症。一项回顾性研究发现，肝右叶切除术术前的PVE能减少术后并发症和慢性肝病患者的住院时间［(13±4)天对比(30±15)天，P＜0.001］［25］。

接受肝切除术治疗m CRC患者的预后因素已经进行了深入探讨。一个预后评分系统已被应用10年以上，用来评价肝切除术后的治愈机会［26］。另外，Fong等通过回顾1001例m CRC肝切除术患者，总结了能够预测长期生存不良的7个独立预后因素，包括阳性切缘、肝外转移、原发瘤淋巴结阳性、从原发肿瘤到发现转移的无瘤间隔时间＜12个月、肝内病灶超过1个、最大病灶直径＞5cm和CEA＞200ng/ml。依据这7个独立因素建立一评分系统，用于评价临床预后［27］。

最近这套临床评分系统被重新优化［28］，发现男性、同步性转移、超过3个转移灶、邻近脏器的转移浸润及术后并发症发生率等是肝切除患者5个预后差的预测因子。虽然不同临床评分系统为预测预后提供了一些认识，但要通过搞清楚驱动转移过程的具体机制才能得到最终答案。

(2) 不可切除的单纯肝转移

尽管对m CRC行肝切除术具有治愈的可能，但仅仅10%～20%患者就诊时有这样的机会，大部分m CRC患者并不适合肝切除术。

新辅助化疗:新辅助化疗已经被用于不可切除m CRC肝转移患者，可使其肿瘤缩小。一项回顾性研究显示在151例最初不可切除肝转移，经过FOLFOX化疗后有77 例(51%)转化为根治性肝切除［29］。另外一项关于不可切除m CRC患者的前瞻性研究，经5-FU/LV联合伊立替康及奥沙利铂(FOLFOXIRI)的新辅助化疗后可以使36%变为可切除者［30］。此外，还有许多化疗药物联合靶向药的研究正在进行中。

肝动脉灌注:肝转移灶的血供主要来自肝动脉，而肝实质的血供主要来自于门静脉系统［31］，因此有一种治疗策略是通过肝动脉灌注(HAI)向肝转移灶内注入化疗药达到增加病灶局部化疗药浓度的目的［32］。在多项临床研究中发现不可切除CRC肝转移患者使用HAI可提高肿瘤反应率，但生存期获益结论不一。对10个HAI和全身化疗的随机对照试验的一项荟萃分析显示，HAI组的肿瘤反应率高于全身化疗(42.9%对比18.45%)，而中位生存时间则无明显差异(15.9个月对比12.4个月)［33］。另外，HAI相关并发症可能是较大问题，包括肝功能损伤、胃肠道出血、动脉注药泵感染及肝动脉栓塞［20，34］。目前，以伊立替康或奥沙利铂为基础的化疗药联合靶向药物常被认为是不能切除肝转移的一线疗法。而HAI适用于那些标准全身化疗失败的主要为肝转移的患者，并且仅限于有经验的治疗中心应用。

HAI的未来发展在于新型灌注化疗药物(例如伊立替康或奥沙利铂)的更新，并且能与全身化疗相结合［35，36］。在全身化疗失败的m CRC患者中，经HAI灌注奥沙利铂与全身5-FU/LV化疗联合，导致62%的患者部分缓解及16个月的总生存期。但HAI想成为常规临床方案之前还需要大量的临床试验来确认［36］。

选择性内放疗:选择性内放疗(SIRT)是一种相对较新的局部治疗手段。它是通过肝动脉灌注将钇-90微球体注入肝转移灶、携带高剂量β线杀灭肿瘤细胞。SIR-Sphere (Sirtex Medical Inc.)仪是基于一项对74例m CRC肝转移患者的前瞻性随机试验的结果于2002年获得FDA批准。这项试验将74例患者随机分为HAI(FUDR)组和HAI单一疗法组。接受SIR-Sphere组患者的肿瘤反应率较高(44%对比17.6%，P=0.01)和至疾病进展中位时间(median time to disease progression)较长(19.2个月对比10.1个月，P=0.001)［37］。同时该试验并没有发现SIR-Sphere治疗有更多毒性。目前，SIR-Sphere联合全身化疗的临床试验正在进行中。例如，FOLFOX加SIR-Sphere联合靶向药物贝伐单抗作为不可切除术m CRC患者的一线治疗方案正在研究中。

(3) m CRC的系统治疗

现代细胞毒性化疗药和靶向药的飞速发展结束了5-FU长期作为CRC唯一有效治疗药物的时代。接受最佳支持治疗m CRC患者的中位生存期约为6个月，经5-FU/LV治疗后延长为11～12个月［38］，而联合伊立替康或奥沙利铂能达到2年左右［39，40］。如果化疗再加上靶向EGFR和VEGFR抑制剂，m CRC患者的中位生存时间远远超过2年［40，41］。

1) m CRC的化疗药物

5-FU和卡培他滨:5-FU是一种嘧啶类似物，在过去40年中一直是治疗CRC的唯一用药，现在它成为治疗m CRC联合化疗的基石。5-FU在摄入后经历下列的代谢过程发挥作用:5-FU经胸苷酸磷酸化酶(TP)催化转化成FUrd，然后经胸苷酸激酶催化转化为氟尿嘧啶脱氧核苷酸(Fd UMP)。Fd UMP是5-FU的细胞毒性代谢产物，它与叶酸、胸苷酸合成酶(TS)形成可以抑制DNA合成的复合物［42］。5-FU的使用方法从药丸口服演进到持续输注，对这两种方式进行的荟萃分析发现前者的肿瘤反应效率是14%，后者则达到了22%［43］。LV是5-FU的生物调节物，它能通过增加叶酸的水平，进一步稳定TS而提高5-FU的生物效能。最佳的服药方式是首先口服5-FU，输注LV，然后持续输注5-FU(1个月2次)。按照这种方法能将肿瘤反应率提高到32.6%［44］。

全球最近开发了几种口服5-FU的类似物，这其中卡培他滨是在美国唯一得到FDA批准的药物。卡培他滨是经胃肠道吸收并经一系列代谢转化为5-FU，其中最后一步的转化是通过TP调节。因为TP在肿瘤组织中高表达，当m CRC患者术前5～7天服用卡培他滨，它在切除的原发肿瘤组织中的浓度是其瘤旁健康组织的3.2倍［45］。因此有学者认为卡培他滨比5-FU具有更强的抗肿瘤作用。两项独立的涉及1207例m CRC患者的Ⅲ期临床试验结果显示，卡培他滨较之5-FU/LV可提高治疗肿瘤的反应率(26%对比17%， P＜0.0002)，而肿瘤至进展时间(4.6个月对比4.7个月)及总生存时间(12.9个月对比12.8个月)则无明显的差异［46］。在临床实践及大部分m CRC临床试验中卡培他滨是可以与5-FU/LV治疗互换的。

伊立替康:是一种半合成喜树碱的衍生物，为DNA拓扑异构酶Ⅰ抑制剂。它能被羧酸酯酶转化为活性代谢成分SN-38，然后与拓扑异构酶I及DNA复合物形成聚合物。这种聚合物在DNA复制时可诱导DNA损伤，从而阻断DNA复制，由此导致肿瘤细胞死亡［47］。在一项5-FU治疗失效的m CRC患者研究发现，使用伊立替康较支持治疗可有明显的1年生存获益(36.2%对比13.8%)。此外，它的对症姑息治疗缓解率也较好，服用后的患者有较高的生活质量评分［48］。通过大量的随机临床试验证实，伊立替康联合5-FU/LV已经替代单独应用5-FU/LV，成为发生转移患者的一线治疗方案。伊立替康治疗组患者的反应率(49%对比31%)、总生存时间(17.4个月对比14.1个月，P=0.031)均高于较5-FU/LV组［49］。这一试验结论证实了以伊立替康为基础的化疗方案作为m CRC一线治疗方案的效用。

奥沙利铂:为第三代水溶性铂化合物，2002年被FDA批准用于治疗CRC。奥沙利铂与DNA结合，形成链内和链间交联，从而导致肿瘤细胞凋亡。在一项大规模随机分组的Ⅲ期临床试验中，FOLFOX方案作为一线治疗与5-FU/LV方案进行比较。发现FOLFOX组的中位无进展生存时间明显好于5-FU/LV组(9.0个月对比6.2个月，P=0.003)。两组的中位生存时间分别为16.2个月和14.7个月(P=0.12)［50］。奥沙利铂的剂量相关毒性是外周感觉神经病变，其发生率随着奥沙利铂的用量积累也随之增加。

2) m CRC的靶向药物

西妥昔单抗(Cetuximab):是靶向EGFR的嵌合性单克隆Ig G1抗体，EGFR在人体的许多肿瘤细胞和其他上皮细胞中高表达。通过与EGFR结合，西妥昔单抗阻断EGFR纯合或杂合性二聚体的形成，这是EGFR磷酸化及其下游信号通路激活的关键步骤，从而抑制EGFR信号通路［51］。对单独使用伊立替康治疗失败的患者，西妥昔单抗联合伊立替康治疗的肿瘤反应率达22.9%，而单药使用西妥昔单抗为10.8%(P=0.007)［52］。与最佳支持治疗相比，单用西妥昔单抗能提高m CRC的总生存(HR=0.77，P=0.005)［53］。表达EGFR的肿瘤患者西妥昔单抗单药治疗的肿瘤反应率约为9%［54］。正在进行FOLFOX联合西妥昔单抗作为一线治疗方案的临床研究。

帕尼单抗(Panitumumab):是第二个被FDA批准用于治疗m CRC的EGFR阻滞剂。由于其为完全人源单克隆Ig G2抗体，所以它较嵌合单克隆抗体西妥昔单抗发生输液相关反应(3级过敏反应)的机会大大减少［54］。与最佳支持治疗相比，帕尼单抗能显著地提高患者的无进展生存时间(PFS)(HR=0.54，P＜0.001)，但其总生存并无明显改善［55］。目前，正在进行FOLFOX联合帕尼单抗作为一线治疗方案的临床研究［56］。虽然西妥昔单抗与帕尼单抗的作用机制相似，但FOLFOX联合贝伐单抗再加帕尼单抗与不加帕尼单抗的方案相比，前者导致较差的PFS，并且增加化疗毒性［57，58］。因此，帕尼单抗在临床试验以外应以单药形式应用。

近年来肿瘤患者接受EGFR抑制剂治疗的方案迅速发展，因为具有较好的肿瘤反应性和更长的患者生存［59］。最近有很强的证据显示k-ras可作为预测肿瘤对EGFR抑制反应的指标。我们将在后述分子标记部分详细阐述这个令人关注的分子预测标记。

贝伐单抗(Bevacizumab):是美国FDA第一个获得批准上市的用于治疗m CRC的抗血管生成药物。血管生成是肿瘤的重要特征之一，靶向血管生成策略已被很好地转化为临床应用。贝伐单抗是人源化单克隆抗体，与循环中VEGF的所有剪切体结合，阻断VEGF与其受体结合，进而阻断血管生成下游相关信号通路［60］。在一项Ⅲ期临床试验中，m CRC患者被随机分入两组:一组为5-FU/LV联合伊立替康(IFL)，另一组为IFL加贝伐单抗。贝伐单抗组较前者PFS从6.2个月提高到10.2个月(P=0.0014)，中位生存时间从15.6个月提高到20.3个月(HR:0.66，P＜1.001)［41］。基于贝伐单抗能使患者生存获益，2004年2月FDA批准其用于m CRC患者的临床治疗。

贝伐单抗的副作用值得关注。低血压和蛋白尿是其中常见但容易处理的不良反应［41，61］，较为严重的并发症包括动脉栓塞、胃肠穿孔和明显出血。综合5个随机试验共有1745例转移癌患者，发现加用贝伐单抗将出现动脉血栓栓塞的绝对风险约为每100人年1.4%。既往个人有血栓史和年龄超过65岁，被认为是发生动脉血栓栓塞的危险因素［41，61，62］。使用贝伐单抗胃肠穿孔的风险一般为1.5%［41，63］。由于贝伐单抗可延缓伤口愈合［64］，应在择期手术前6～8周停止使用贝伐单抗。

3) m CRC的一线治疗

由于伊立替康和奥沙利铂联合5-FU/LV治疗方案对m CRC有效，已经开始进行研究优化m CRC的一线治疗方案。有研究按先FOLFOX后FOLFIRI序贯治疗，然后将两者顺序颠倒，观察临床上是否有存在差异。在病情恶化时FOLFOX序贯FOLFIRI方案与掉换顺序的方案有相似的总生存期，分别为21.5个月和20.6个月(P=0.99)［64］。因此，两种方案作为m CRC一线化疗治疗的效能是相当的，并且可以互换。

卡培他滨联合奥沙利铂或伊立替康也被作为一线治疗方案研究，结果显示在奥沙利铂联合方案中使用卡培他滨而不是5-FU/LV方案，可获得基本相同的生存时间［65］。卡培他滨联合伊立替康(Capel RI)与FOLFIRI相比，FOLFIRI有更长的PFS和较小的毒性［40］。

靶向药物已成为m CRC患者的一线化疗方案的重要组成部分。在IFL研究中，贝伐单抗显示明显的获益，与单用IFL方案相比，联合贝伐单抗治疗结果有5个月的生存获益，由此贝伐单抗的益处清晰可见［41］。贝伐单抗的益处还在与以奥沙利铂为基础的方案中评估。在这个大型的Ⅲ期临床研究中，基于2×2析因设计，1401例患者被随机分为4组:奥沙利铂联合5-FU/LV(FOLFOX方案)或联合卡培他滨(XELOX)加贝伐单抗(贝伐单抗组)，FOLFOX或XELOX方案不加贝伐单抗(安慰剂组)。贝伐单抗组的中位PFS为9.4个月，安慰剂组为5.5个月(P=0.0023)［61］。而贝伐单抗组中位总生存时间分别为21.3个月，安慰剂组为19.9个月。令人惊讶的是，贝伐单抗较好的PFS收益并没有转化为总生存期收益，因此提出贝伐单抗的成本效益比问题。也有人推测，贝伐单抗的使用时间很短，可能会影响生存获益。在一项Ⅲ期临床试验(BICC-C研究)中，研究者评估贝伐单抗联合各种以伊立替康为基础方案的效果。使用贝伐单抗联合FOLFIRI方案患者的中位生存时间为28.0个月，而使用改良IFL方案联合贝伐单抗为19.2个月［66］。

如果没有禁忌证，转移性结肠癌患者应该接受贝伐单抗联合FOLFOX或FOLFIRI方案作为其一线疗法。虽然这两个方案可以互换使用，但贝伐单抗联合FOLFOX方案已经成为美国医生的首选。

EGFR抑制剂已被作为一线治疗方案进行研究。在CRYSTAL试验中，评估了西妥昔单抗联合FOLFIRI方案作为第一线治疗EGFR阳性表达的m CRC患者的效果。这个正在进行的研究显示，在联合西妥昔单抗组患者的PFS明显增加(P=0.036)，但整体生存率没有明显变化［67］。有研究正在评估标准化疗方案是否应该联合抑制EGFR和VEGFR途径的靶向药物，例如CALBG80405正在研究靶向药物西妥昔单抗和贝伐单抗联合应用是否能够比单药联合FOLFOX或FOLFIRI方案提供更多的益处。这项研究最近被修订，以排除患者k-ras突变者。这个正在进行的复杂研究其结果可能最终确定靶向药物与化疗药物联合作为治疗m CRC一线疗法的最佳组合。

总之，由于目前正在进行以确定新的更好的m CRC一线疗法为目的的大量试验研究，因此m CRC患者应该被纳入临床试验。如果不能被纳入临床试验，也应该接受贝伐单抗联合FOLFOX或FOLFIRI方案作为一线治疗。

4) m CRC的二线治疗

转移性结肠癌患者二线疗法的选择多基于其已接受了失败的一线治疗。正如前面提到的研究表明，FOLFOX和FOLFIRI的应用顺序并不影响整体生存，最常用的方案是应用FOLFOX作为第一线治疗，然后再使用FOLFIRI方案作为二线治疗。关于靶向治疗，贝伐单抗、西妥昔单抗和帕尼单抗已批准在二线治疗中使用。然而，靶向药物与二线治疗的联合方法仍有待确定。

一个主要的争议是对于那些在使用贝伐单抗联合FOLFOX或FOLFIRI方案肿瘤进展者是否继续使用贝伐单抗。基于“对贝伐单抗的治疗方案、治疗效果和安全性(BRi TE)”的注册试验，一线治疗后病情进展后继续接受贝伐单抗治疗的患者总生存期为31.8个月，而没有继续接受贝伐单抗的患者则只有19.9个月［68］。并且，多因素分析表明使用贝伐单抗与生存期较长有关。然而，这些数据来源于注册试验，而不是随机分组试验。目前，患者病情进展后是否使用贝伐单抗，主要是依据肿瘤医生的个人意见。

西妥昔单抗和与依立替康联合可作为二线治疗，帕尼单抗仅获准作为单药使用。

(4) m CRC治疗中有争议的策略

由于奥沙利铂存在神经毒性累积的问题，有研究评估“间歇性化疗剂量时间表”(an intermittent chemotherapy dosingschedule)。一项前瞻性临床试验的目的是了解一个非常实际的问题，即间歇停止使用奥沙利铂是否会影响m CRC患者的生存。在OPTI-MOX1试验中将620例患者随机分组，即持续治疗直至病情进展的FOLFOX组，或没有奥沙利铂维持治疗的FOLFOX组［69］。两组的中位生存期(19.3个月对比21.2个月)和PFS(9个月对比8.7个月)非常接近。对于间歇性化疗给药的患者，在研究初始阶段奥沙利铂的整体毒性比较轻微，但研究结束时受益逐渐减少。

化疗假期(chemotherapy holiday)是m CRC患者经常会提出的一个请求。OPTIMIOX2研究的目的是要了解化疗假期是否会影响生存获益。在这项研究中的患者首先接受6个周期的FOLFOX方案治疗，然后接5-FU/LV维持治疗或无化疗，如果病情进展则将重启 FOLFOX 方案。结果5-FU/LV维持治疗组的总生存期显著提高(26个月对比19个月，P=0.05)。这项研究证明，化疗期间不建议患者停药享有化疗假期［70］。然而，这项试验并没有涉及目前m CRC的标准一线治疗(包括靶向治疗与化疗联合使用)。

(5) 转移性结肠癌的药物基因组学

药物基因组学测试用于m CRC已经取得了重大进展。据了解，对化疗的反应性和毒性因人而异，并已经通过药物基因组学研究识别了许多参与药物代谢的遗传变异。可在患者接受如5-FU和伊立替康等某些化疗之前，通过筛查避免过度毒性。随着商业化进程，这些检测方法变为可行，并很快被引入到临床应用，特别是对于m CRC患者。

二氢嘧啶脱氢酶(dihydropyrimide dehydrogenase， DPD):是5-FU降解的限速酶。部分或全部DPD缺乏的患者在接受5-FU治疗后可有严重毒性，包括黏膜炎、腹泻和中性粒细胞减少［71，72］。DPD酶活性水平与二氢嘧啶脱氢酶基因(DPYD)的突变或遗传多态性［剪接位点突变DPYD*2A为最常见的单核苷酸多态性(SNP)］有很大的相关性［73］。在一项对接受以5-FU为基础化疗的487例患者的前瞻性研究中，有187例患者确定了5种不同类型的SNPs，其中两个SNP-DPYD* 2A和2846A＞ T与较高的5-FU相关毒性有关。例如，60%的携带上述两个基因型患者出现早期毒性，没有携带DPYD-SNPs仅有6.6%发生早期毒性。尽管携带特定DPYD基因型患者可能遭遇严重毒性，但以5-FU为基础的治疗仍然可以在一个较低剂量水平安全地维持［74］。因此，虽然DPYD基因变异体的测试已有市售，其直接的临床使用仍有待确定。

胸苷合成酶(hymidine synthase):是一种负责d UMP到d TMP转换的酶，它由TYM基因编码。5-FU的代谢产物——5-FdUMP，可与TS和叶酸结合，阻止DNA复制。TYM基因多态性是其启动子区域特定28bp序列的两倍或3倍重复［75］。携带纯合性TS(2/2)的患者表达低水平的TS，与携带TS(3/3)的患者相比，在接受5-FU治疗后发生3级和4级毒性的风险较高(分别为43%和3%，P＜0.01)［75］。目前正在研究TS检测的用处。

尿苷二磷酸葡糖醛酸转移酶( urikine diphosphoglucuronosyl transferases，UGT):负责伊立替康代谢产物SN-38的葡糖醛酸化，这个过程使SN-38从胆汁和尿液排泄。携带纯合性UGT1A1* 28等位基因(7/7)的患者接受伊立替康治疗后发生严重中性粒细胞减少症的风险增加，特别是300～350mg/m2剂量方案［76］。约10%的北美人群有这种基因型，可通过市售试剂盒(Genzyme公司)检测。一项前瞻性研究包括60例患者，每3周受一次伊立替康治疗，4级中性粒细胞减少发生率为9.5%，其中50%患者携带7/7基因型，12.5%患者携带6/7基因型，但无患者携带6/6基因型［77］。2005年，FDA批准侵染检测技术(invader assay)用于识别可能对伊立替康产生不良反应的高危患者，FDA还推荐对于UGT1A1* 28等位基因的患者使用伊立替康的起始剂量应至少减少一个级别。

(6) EGFR抑制的预测因素

虽然西妥昔单抗和帕尼单抗是靶向EGFR，但肿瘤中用免疫组化法(IHC)检测EGFR表达水平并不能预测肿瘤对EGFR抑制剂的反应［52］。通过荧光原位杂交(FISH)确定的较高EGFR基因拷贝数可能与肿瘤反应有更好的相关性。但是这些数据并不一致［78-81］。

k-ras基因的突变是一个EGFR抑制剂治疗反应的负性预测指标。早就提出k-ras基因突变直接通过RAS蛋白能激活丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)通路EGFR下游，故阻断这些肿瘤的EGFR信号通路不会有任何好处［82］。一项回顾性分析89例接受西妥昔单抗治疗的m CRC患者显示k-ras基因突变患者的治疗反应率为0%，而野生型k-ras患者的反应率为40%(P＜0.001)［83］。在接受帕尼单抗治疗的研究中也观察到了类似的发现。在一个比较帕尼单抗单药治疗与最佳支持治疗的大宗m CRCⅢ期试验中，43%的患者被检测到k-ras基因突变。k-ras基因突变组帕尼托单抗治疗的反应率0%，k-ras基因野生型组为17%［84］。

在EGFR抑制剂与化疗联合使用中证明k-ras突变能预测EGFR抑制剂的治疗耐受性。根据Ⅲ期随机CRYSTAL试验入组的540例患者的回顾性分析，FOLFIRI作为一线治疗联合或不联合西妥昔单抗，与单纯化疗比较，联合西妥昔单抗并未给k-ras突变的患者带来任何益处(HR:1.07，P=0.75)。然而，对于无k-ras突变的患者，西妥昔单抗的益处显而易见(HR:0.68，P=0.017)［67］。在FOLFOX方案联合或不联合西妥昔单抗(OPUS) 的Ⅱ期试验中也有类似发现［85］。

虽然所有这些研究的特性都是回顾性的，但强烈的证据确认k-ras基因突变赋予EGFR抑制剂的高危耐药。因此，美国国家癌症研究所(NCI)支持的所有使用西妥昔单抗或帕尼单抗治疗m CRC的指南均已修订，排除携带k-ras基因突变的患者。

(7) m CRC临床试验中的新药

EGF通路在多种类型肿瘤的细胞增殖、血管生成、转移和凋亡等方面的关键作用已被深入研究。正在研究两种靶向EGF通路的方法:①应用EGF受体的单克隆抗体阻断通路;②采用小分子与EGFR的胞内ATP结合位点结合。有趣的是，尚不能很好地解释，对抗EGFR单克隆抗体治疗m CRC的临床疗效优于酪氨酸激酶抑制剂(TKI)，而推测抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用(ADCC)在抗肿瘤活性发挥重要作用［86］。正在临床研发Muthzumab——一个人源化的Ig G1EGFR单克隆抗体。尼妥珠单抗(Nimotuzumab)是另一个人源化IgG1 EGFR单克隆抗体，已在印度批准上市。

靶向血管生成是一项治疗肿瘤的有效策略。贝伐单抗已被成功用于多种肿瘤的治疗，如肺癌、乳腺癌和胶质母细胞瘤。对血管生成阻断的了解也不断进步。过去认为抗血管生成疗法是阻断肿瘤生长所需的新生血管形成，但研究表明抗血管生成药物能使渗漏的肿瘤血管恢复正常，减少肿瘤的间质压力，从而提高药物进入肿瘤的量［87，88］。目前，靶向VEGF和胎盘生长因子(PIGF)的可溶性诱饵受体VEGF-TRAP、抗VEGF抗体IMC-1121和小分子物质(包括舒尼替尼、索拉菲尼和AMG706)正在进行m CRC患者临床试验。

PI3K/m TOR是调节细胞增殖、存活、肿瘤血管生成的重要信号转导通路。哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)是激活PI3K的下游效应子，并且是有潜力的治疗靶标［89］。坦罗莫司(Temsirolimus)是第一个具有抗肿瘤作用m TOR抑制剂药物，最近被FDA批准用于转移性肾细胞癌［90］。目前对CRC患者坦罗莫司和另一种口服m TOR抑制剂(RAD-001)与化疗联合应用的临床试验正在进行中。

在过去几年中，对胰岛素样生长因子(IGF)通路的研究再度趋热。在通常情况下，IGF与其受体结合可触发激活下游靶标，这些通路包括PI3K和MAPK通路，两者参与细胞增殖、存活［91，92］。通常在CRC表达的IGF-1受体(IGFR)及其配体与细胞增殖、血管生成和肿瘤转移密切相关［93］。阻断IGF将可抑制CRC的生长和血管生成，从而增加肿瘤细胞凋亡［94］，它也能提高肿瘤细胞对放化疗治疗的反应［95］。靶向IGFR的小分子和单克隆抗体已被设计成功，如人类单克隆Ig Fl抗体——IMC-A12，已进入CRC临床试验的早期阶段。

首先在果蝇中被确定的hedgehog(Hh)信号通路在哺乳动物消化道发育过程中起到至关重要的作用［96］，为胃腺体形成和胃黏膜上皮分化提供必要的信号［97］。有研究发现3种Hh同源蛋白之一的shh在重度增生性息肉、腺瘤、结肠腺癌中高表达［98］。已知的Hh信号通路抑制剂cydopamine可以诱导CRC细胞凋亡［99］。GDC-0449是Hh信号通路拮抗剂，目前正在进行它与FOLFOX和贝伐单抗联合应用的临床试验［100］。

1994年在急性粒细胞白血病(AML)患者血液中分离出肿瘤干细胞是肿瘤学领域中的里程碑［101］，为肿瘤治疗提供了新模式。现在干细胞被认为是癌细胞中的一类亚群，因为只要极少数这类细胞就能在裸鼠异种移植产生移植肿瘤。CRC的干细胞已确定表达某些细胞表面标记如CD133［102，103］、EpCAM(高)/CD44［104］、Lgr5［105］。另外，干细胞还具有抗放疗和抗化疗的特性。但需要进一步了解CRC干细胞的特性以找到根除的最佳方法。已有研究显示靶向IL-4的治疗能提高CRC干细胞对化疗药物的敏感性［106］。另一种方法在细胞培养和移植肿瘤模型中，如针对Noggin或成骨蛋白4(BMP4)的治疗也取得了令人瞩目的抗肿瘤活性。对肿瘤干细胞的深入了解，将会成为设计m CRC患者治愈性疗法的第一步。

总之，随着新的化疗药物(如奥沙利铂和伊立替康)以及靶向VEGF和EGFR药物的发展，为m CRC患者提供了较大的生存获益。药物遗传学测试和分子标记的进一步识别，可以预测肿瘤的治疗反应和治疗相关毒性，为建立个性化的癌症治疗打下了坚实的基础。随着基础研究科学家和临床医生之间的协作努力，将有更多研究成果快速投入临床应用中。

(周闯 译，钦伦秀 审校)

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