以绩效为基础的公立医院宏观管理

本书前面所述的医院绩效管理主要用于医院内部的管理。事实上，我国政府在医药卫生体制改革中，已经提出了公立医院以绩效为基础的工资总额管理的改革思路，一些地区甚至建立了以公立医院综合绩效为依据的补偿机制。国外也有探索以绩效为基础的医疗保险支付制度。可见医院绩效管理的理论不仅可用于加强医院内部管理，也可用于外部对医院的宏观管理。通过公立医院分配和补偿机制的改革，引导公立医院的经营行为，提高公立医院的综合绩效。

一、以绩效为基础的公立医院工资总额管理

如本书第八章所述，医院薪酬是医院对员工为组织所付出的劳动而支付的一种报酬，可分为货币性（经济性）薪酬和非货币性（非经济性）薪酬（图9－2）。医院的薪酬受多种因素影响，包括社会经济状况与物价水平、地区间和行业间薪酬水平、人力资源市场与劳动力供需状况、国家有关人事的宏观政策、员工的数量、年龄、工龄、职位、职务、技术、工作条件、能力水平（图9－3）。医院薪酬设计是根据医院管理者对员工的薪酬形式、薪酬结构、薪酬水平、薪酬标准等内容进行制订和调整，以最大限度调动员工的工作积极性和创造性，并使医院获得最佳的效益。

图9－2 医院薪酬的组成

图9－3 医院薪酬的影响因素

人力资本是医院经营活动的重要成本构成，医院实施何种薪酬制度，薪酬分配是否能体现公平和效率，是否能发挥薪酬的激励作用，直接影响医务人员的工作积极性，也影响医疗服务的成本和质量。然而不少研究表明，当前我国医院的薪酬管理存在以下问题：①有的公立医院薪酬水平总体较低，优秀人才流失，尤其是基层公立医院；②有的公立医院薪酬水平总体较高，个别专科医师因不良激励机制的引导，体力、知识与技术透支，使医疗服务存在安全与质量的隐患；③一些地区现有的公立医院补偿机制和激励机制还未能完全体现劳务价值，影响了员工积极性和服务质量。针对这些问题，2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出：要严格工资总额管理，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性。这实际也提出了要加强基于绩效的薪酬宏观管理。

与医院绩效管理应当医疗服务公益性发挥导向作用的要求相一致，医院不应实行直接与医疗收入挂钩的工资总额管理制度，而改以工作数量和质量以及患者满意度为基础的收入分配制度，以使绩效管理能够激励公立医院积极承担社会责任。体现在具体考核的实施中，医院的绩效考核应当弱化经济考核，而以医疗服务质量与效率作为主要的考核依据；作为医院的宝贵资源，医务人员的考核也应综合考虑岗位的技术难度、工作强度、岗位风险、患者满意度、医德等因素，以体现医疗机构的社会价值和医疗服务行业人员的技术价值，激励医院及其医务人员通过改善服务质量、提高诊疗水平、提高工作效率、遵守医师道德和规范等提高医院的收入和员工的薪酬。在此基础上，医务人员的绩效工资核定中，人力资源与财政部门应当综合考虑医院的公益性质、人员结构、岗位设置、事业发展等因素，建立合理的以绩效为基础的薪酬制度。

二、以绩效为基础的医疗保险支付管理

科学合理的支付方式不仅能够有效控制医疗费用增长，保证参保人员的医疗服务需求，避免供方诱导需求而导致的医疗资源的过度利用，又能激励医疗卫生机构改善服务和提高绩效。正因为如此，医疗保险支付方式改革也成为许多国家医疗保险制度和卫生改革的核心。

目前，美国正在试点开展以绩效为基础的医疗保险支付模式，其目的是完善医疗服务提供方的激励约束机制，提高医疗资源的利用效率，避免陷入医院与医疗保险机构零和博弈的窘境。虽然美国的一些试点可能由于其他外部管理政策和内部的资源状况同时作用于医疗卫生机构的运行（如绩效指标值的公开发布、医疗卫生机构卫生人员的能力提升等），而未显示医疗保险支付模式对医疗服务的绩效影响。但绝大多数试点结果仍显示了这种模式带来的显著影响。

我国2009年推动的医药卫生体制改革以及公立医院改革试点指导意见指出：医疗保险支付制度改革应当建立激励与惩戒并重的有效约束机制。为此，实际改革中也实践了通过医保基金付费、结算方式改革［如总额预算、按人头付费、按疾病诊断组付费（DRG）、单病种付费等］，促进医院规范化管理，不断提高医疗质量，合理控制医疗费用，积极推动公立医院提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

然而，我国以往的医疗保险支付制度较多关注于对医疗服务供方的限制或管制，较少引入正向激励机制以引导医疗机构和医务人员主动平衡医疗质量、医疗效率和医疗费用，以致医疗服务宏观效率难以提高，医疗质量和医疗费用受到病人和社会的质疑。因此，如何建立以绩效为基础的医疗保险支付模式，激励医疗机构高效率地提供高质量、费用合理的医疗服务，是我国医疗卫生体制改革面临的紧迫任务。

现实操作中，随着我国部分省市逐步开展医疗保险支付制度改革，医疗保险机构加强了对医疗机构的管理与考核，医疗保险费用支付不仅关注于医疗费用控制，而且还关注于医疗机构和医务人员的积极性调动，建立科学合理的绩效考核指标体系，在控制医疗费用的同时保证医疗质量与服务水平，兼顾医疗服务的公平与效率，并保障医疗保险机构的收支平衡。

三、以绩效为基础的政府医疗卫生服务补贴

狭义的医院绩效是指医院所提供的医疗卫生服务的质量、效率和效果；而广义的医院绩效则是指医院完成预期综合目标的状况，包括资源利用水平、医疗安全与质量、个体和人群的健康结局、反应性、员工满意度等。2003年WHO将医院绩效的范畴包括了以病人为中心、医疗效率、医疗安全、员工（健康、发展与满意度）、反应性、医院文化等方面（表9－1）。

表9－1 医院绩效的范畴＊

＊：摘自2003年WHO报告。

随着我国医药卫生体制改革，人们也日益期望公立医院遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，始终把社会效益放在首位，履行社会责任和义务，加强科学、规范管理，建立良好的激励与约束机制，开源节流，加强成本核算，充分利用现有资源，不断提高医院的效率，保障人民健康。

当前我国政府为确保医院的公益性，加强了公立医院的财政投入，以保障基本医疗卫生服务的提供。且在政府加强财政投入的同时，也加强了对公立医院的绩效考核。一些地区的政府部门依据对公立医院绩效考核的状况，给予财政补贴，激励公立医院规范医疗服务行为，提高医疗卫生服务质量和效率，合理控制医疗成本与医疗费用，促使公立医院的良性运行。例如，上海市闵行区卫生局在区属公立综合性医疗卫生机构中实行了基于绩效考核的医疗卫生政府补偿方案。政府对公立综合性医院和社区卫生服务中心建立了综合考核指标体系，并且将绩效考核结果作为对公立医疗卫生机构财政补偿的依据。此外，在信息化基础上，政府对上述医疗卫生机构的负责人实行年度绩效考核与其绩效薪酬相挂钩，以提高医院的绩效管理水平；建立评价业务科主任的以服务效率、服务数量、纵向标准和人员成本为核心的绩效考核指标，将考核结果与其岗位绩效津贴相挂钩；促进了公立综合性医疗卫生机构强化绩效管理与分配激励机制，提高其医疗服务质量、效率和病人满意度的同时控制了医疗费用的不合理增长。