1.病例介绍
患者老王，男性，57岁，门诊入院。已婚，本科毕业，大学教师，教研室主任，收入不菲，汉族。老伴已退休，老两口住在一套100m2的房子里，儿女们和孙子、外孙女每周看望1次。平时应酬较多，性子较急，觉得时间不够用，经常熬夜。他认为自己挺有气质，有风度。
主诉：偶发胸闷、心慌1周加重1天。现病史：1周前，患者出差回来因过于劳累，加上感冒后自感偶有胸闷、心慌，含服麝香保心丸后好转，未到医院治疗。入院前1天因朋友聚会，多喝了酒，自觉胸闷、心慌，含服麝香保心丸后不好转，由门诊收治入院。
体检：体温37.5℃；血压：165／85mm Hg；心率：85次／分，律齐；肺清；腹软，肝、脾肋下未及；全身淋巴结不肿大；四肢活动自如。辅助检查：血常规、肝肾功能正常，血脂偏高，空腹血糖正常，心肌酶谱正常。心电图：偶见房室早搏。冠状动脉造影：3支血管未见明显异常。
入院后患者开始担心自己的身体，主动向病友和医护人员询问保健知识。害怕复发，担心工作，经常电话遥控工作。患者住的是干部病房，2个人一间，他觉得条件还不错。目前给予科素雅2.5mg qd，力平脂20mg qn，阿司匹林50mg qd，以及间歇吸氧、清淡饮食等治疗。
既往史：高血压6年，他认为是知识分子的常见病，一直没有规律治疗，自觉血压高时吃点麝香保心丸和珍菊降压片。他觉得吃得下、睡得好就是身体好，工作和家庭比较重要。比较相信中医治疗。自认为健康状况良好，不需要锻炼和保健。饮食、休息、睡眠、排泄、活动等均好。但近期有一个老朋友不明原因猝死，而情绪低落，担心此次住院是身体不好的预兆。无传染、手术、过敏史。每天抽1包烟，喝半斤黄酒，不喜欢运动，爱看小说。饮食较不规律，嗜辣，口味重（浓油赤酱，偏咸偏油）。母亲有高血压，一直未治疗，现仍能料理家务。配偶及一子一女，以及其他家庭成员均体健。单位、家庭等人际关系良好，都注意尊重他的意见，朋友多。
2.护理问题
（1）王先生在目前状态下有何需求？
（2）王先生的价值观、信念对他的行为有何影响？
（3）在王先生的治疗过程中，家庭成员的健康观对他有什么影响？
（4）作为王先生的责任护士，应该为他提供怎样的护理？如何体现循证护理对整体护理的指导过程？
3.相关证据 整体护理以人为本，强调以患者为中心、以患者的利益和需求为中心，把患者看成是具有生理、心理、社会、文化等各种需要的整体的人，是对患者全方位的护理。整体护理在关注患者的疾病、注重对疾病康复功能护理的同时，更关注患者，关注患者所处的家庭和社会环境，注重患者心理需求的满足和人格、尊严的完善。整体护理即“以患者为中心”的护理，包括激励患者，授权，以及尊重患者的自主权、发言权、自我决定权和参与决策的权利。
4.实施整体护理的过程
（1）明确患者的需求：了解患者的需求，有助于为患者提供更好的护理活动。
护士通过交谈、观察、身心评估以及查阅病历等方法，对护理对象有全面的了解，了解患者的身体健康信息、心理状况、家庭和社会状况等资料，理解患者的价值观、信仰等。整理资料能为提供个体化的护理提供可靠的依据。
（2）实施护理计划和评价护理效果：评估患者存在的或潜在的健康问题，作出决策，实施护理计划。
与患者沟通，了解患者近期的生活事件、社会支持，以及患者对健康的期望等。鼓励患者参与，护患双方随时沟通，了解其感受，避免因信息沟通不畅而引起误解，从而为那些愿意参与治疗、护理决策的患者提供更好的服务。
（3）在护理过程中，使患者主动参与配合护理。在参与过程中，不断增强患者的健康意识，提高患者的自我照顾能力；尊重患者的价值观、信念、选择和决定，重视患者家庭和社区在参与护理过程中的作用；建立护患间的信任，创立良好的治疗性护患关系。
由于同样的问题可以由不同的原因引起，可针对患者不同需要而采用不同措施，体现“以患者为中心”的护理。患者的健康问题、护理目标和措施随患者健康问题的变化而改变。因此，护理计划是个连续的动态变化过程，应根据患者病情和健康状况的变化而采用不同的护理措施，确保护理过程的整体性和连续性。
在护理每个阶段任务完成后，都应对患者进行重新评估，确认患者的健康进展、患者情况的改善与否，检验护理计划中护理决策和护理行动的实际性和及时性，评价护理措施的有效性，了解患者对护理计划的反应，检验护理目标的准确性和可行性，修正护理计划，指导下一步护理工作，评估方法同第一步。通过以上步骤，使患者获得完整、连续、个性化的文化护理，促进疾病的康复，也有利于护士操作及护理管理人员检查护理效果。同时，重视患者家属的作用，重视家属对患者的心理支持，以及在饮食、功能锻炼中所起的重要作用。
总之，“以患者为中心”的护理过程是一个收集患者信息，通过评估、计划和实施，以及护理评价结果来证实计划是否正确的过程，而采取护理措施后的结果又影响和决定下一步的护理决策和措施。如果患者尚未达到健康目标，则需要重新收集资料、修改计划，一直到患者达到预期目标，该护理过程才告停止。
5.循证护理指导“以患者为中心”的护理计划的过程
（1）收集和整理资料：收集患者的资料，包括社会背景、社区背景、家庭背景、个人背景和疾病背景等。社会背景包括政治地位、经济状况、职业状况、文化修养、受教育程度、宗教信仰、社会支持、人际关系网络、社会适应情况等。而社区背景包括社区管理机制、社区网络、社区意识、社区资源、社区环境、社区服务、在社区中的影响、团体关系等。家庭背景包括家庭结构与功能、在家庭中的角色、家庭资源、家庭环境、家庭关系、家庭交往方式等。个人背景包括价值观、生活目的，以及发展计划、成长发展的阶段及相应任务、成长历程、重大生活事件、应对方式与个性和心理特征等。疾病背景包括疾病发生、发展、变化的规律和严重程度，及其与以上背景的相互联系，患者对疾病的态度和信念。
评估患者的需求，应了解患者对疾病的认识与观念、患者对教育内容所能了解的程度、患者对疾病管理上有利与不利的习惯与行为、患者想知道什么、患者需要知道什么、教育内容的优先顺序。通常可采用的教育方式有讲授法、访谈法、专题小组讨论法，也可借助环境与媒体的资源，有针对性地为患者提供健康教育。
整理资料：评估患者在躯体、心理、行为、社会等方面的健康状况，以及有关的危险因素。整理社会背景、社区背景、家庭背景、个人背景和疾病背景等资料，了解疾病与以上背景的相互联系。与患者及时沟通，了解患者的需要，确定健康问题，以及解决的优先顺序，辨别患者需要的来源。人是由生物、心理、社会的复合物，因此任何健康问题都有这三方面的表现。需要通过整体评价，明确患者真正的健康问题及其原因。护士应该设身处地去体会患者的感受，尊重患者，帮助患者了解自己的病情和护理过程，逐步建立良好的治疗性护患关系。鼓励患者参与护理计划的制订和实施的整个过程。“以患者为中心”的切入点就是护士进入患者的世界，了解他们的心理，给予一定的支持，使患者有一个良好的感觉，尊重患者的知情权和自主性。护理决策应基于充分的研究证据、临床经验，并根据患者的愿望及经济等实际情况综合提出。
（2）循证护理指导寻找护理问题：把当前的需要转换成可回应的问题。制订护理计划是护理工作的常规内容，在工作中发现很多护士制订护理计划时照书硬搬，在书写护理计划过程中出现同一种问题。循证护理思想是指导寻找护理问题的依据，每一个护理问题的出现，寻找问题相关因素是非常重要的。所以临床护士在寻找护理问题前，必须认真、全面地对患者进行评估，根据患者具体情况寻找相应的护理问题，护理问题列出后再返回来，检查是否有支持护理问题的临床表现、相关因素的存在，以此检验护理问题的正确性。
按照循证护理的要求，应了解患者的需要，针对每位患者的健康提出问题，并转换为可解决的问题。人是生理、心理、社会的人，随着社会的发展和生活水平的提高，其健康需求日益增强。评估是循证护理收集证据的重要一环，护士把自己的临床专业知识、现有的临床科学研究证据与患者的价值和愿望结合起来，进行综合分析，系统地评估患者，以采用最好的护理决策。在注重个人经验和临床依据的同时，加强患者参与意识，使其享有知情同意权。
“以患者为中心”的切入点就是强调患者的权利和医疗的自主性。无论发生何种疾病，患者都处于痛苦之中。护士应该要富有仁爱之心，尊重患者，了解患者的心理，给予患者一定的支持，调动患者积极参与，使患者有一个良好的感觉并感到欣慰，尤其对在疾病中产生精神压力的患者，应给予心理辅助治疗。与患者进行感情交流和沟通交流，指导患者进行心理放松技术、解决问题技术，指导患者建立良好人际关系的方式，激励患者寻求社会支持，以及各种信息和资源。
（3）循证护理指导制订护理目标：护理目标为制订护理措施提供了方向，为结果评价提供了标准，但护理目标的制订一定要以医学护理理论为依据，不违背生理及病理生理发展规律。
（4）循证护理指导护理计划的实施：这是整体护理的关键步骤。整体护理没有统一的标准和固定的模式，实现整体护理的途径可有多种，整体护理的具体“模式”也不尽相同。这取决于管理者对整体护理的理解，护士的基本素质、业务水平，以及医院的环境条件、患者的文化背景与经济水平。但大部分护理人员缺乏批判性思维，临床护理人员无法将护理服务建立在目前现有的科学证据基础上，致使许多护理手段停留在约定俗成的习惯与经验阶段，缺乏科学证据。
实施护理计划是为实现护理目标、解决护理问题而制订的，制订护理计划后要再核实其措施是否针对解决护理问题。循证护理指导护理措施，评估个案的护理需求，确认患者是否存在需要帮助的问题。经过有针对性的评估，能为患者提供更个性化的护理，护士与患者共同参与、相互作用，促使患者获得和保持良好的健康状态。
护理重在整体照顾，对整体人群都负有照顾的责任。除关心疾病外，更要注重关心照顾患者的精神、心理问题和家庭社会压力，重视家庭的支持，重视疾病给患者生活所带来的负面影响，理解患者的病患与苦恼，提供咨询、预防、关系协调、生活方式改善等整体性照顾，帮助个人或家庭解决和调适困难。充分了解患者的患病体验，以及患者的生活态度与价值观，通过教育使患者了解不可治愈的病情，通过护患互动，商定带病健康生存的最佳平衡状态，并制订长期管理计划，在实施计划过程中不断提高自我照顾的能力。
根据患者的成长发展特点、疾病特点和不良疾病行为等危险因素，在患者的参与和决策下，制订周期性护理计划，以便全面维护和促进患者的疾病康复。护理计划，包括要有保健的意识和能力，使患者能承担自己的健康责任。同时注意患者的健康问题可能给本人与家庭带来的影响，如何预防或解决这些问题等。向患者详细说明病情、诊断及治疗的含义与预期后果，并取得同意。在整个过程中，充分利用社区和家庭资源对患者进行合理处置，充分利用社区卫生保健服务，协助患者建立社会支持。考虑药物治疗的不良反应和成本，以及患者的付费方式和经济条件，并注意评价疗效及有关的伦理学问题。使用非药物疗法，如行为、康复、群体治疗和心理健康问题指导等。考虑患者的个性与健康信念，进行适当引导，激发患者的内在动力和自我功效。
（5）循证护理指导护理评价：为患者提供护理措施后，应实施评价，确认患者的健康进展，检验护理计划的实际性和及时性，评价护理措施的有效性，检验护理目标的准确性和可行性，修正护理计划，指导下一步护理工作。无论是随时评价、阶段评价、终末评价都应有相应的依据。在循证护理思想的指导下，收集证据、评价证据、应用证据，以及证据的再评价护理程序是采集患者有关资料，进行具体分析、评价，总结经验，针对存在问题进行批判性分析，从而改进措施。护理过程中的任何问题都可以成为循证问题。因此，在循证支持的信息基础上，将临床经验与患者需求相结合，制订护理计划并实施，动态评审和监测效果实施情况，对患者达到的健康程度再评价，从而改进护理质量。
护理评价包括疾病的临床状态（疾病严重程度、身心状态）；药物的疗效、剂量、服药情况和不良反应；患者的功能状态（包括生理功能、角色功能、社会功能、认识功能、认知功能、情感、疼痛、睡眠问题、疲劳／精力充沛和健康意识）；医疗服务的利用与经济成本；患者满意度。
6.总结与建议 本节案例中的老王，有高血压6年，他认为是知识分子的常见病，一直没有规律治疗。患者不知道高血压危害，没有引起足够重视，没有定期监测血压，没有改变生活习惯，甚至自服降压药。母亲有高血压，但认为不需要治疗，对患者对待高血压的态度影响较大。本次自感胸闷、心慌，仍自己含服麝香保心丸，而未到医院就诊。他自认为健康状况良好，不需要锻炼和保健。饮食、休息、睡眠、排泄、活动情绪等均好。以往自觉血压高时吃点珍菊降压片，感觉也不错。关键是患者的健康观念，觉得吃得下、睡得好是就是身体好，并受母亲的影响，从而忽视了自身的保健。他不缺乏健康信息的来源，但缺乏应用的动力。该患者文化层次高，有一定的沟通技巧。在接受健康信息时，希望解释清楚，并可提供有关书籍和录像等逐步改变自己的健康信念而不是感觉到被强加于己。希望其参与，有时用提问等方法与医护人员交流，能感觉到被尊重和平等的感觉。
入院后患者开始担心自己的身体，又放心不下工作。患者有高血压又认为是知识分子的常见病，一直没有规律治疗。患者不重视高血压危害，自己服药，而不到医院就诊。笔者提供有关高血压知识，给予小册子和个别指导。劝说戒烟、少饮酒、增加运动，每天半小时散步或慢跑。同时请患者注意休息、劳逸结合，不多操心工作。开始清淡饮食，限制食盐、脂肪，多吃蔬菜、水果。在医院内每次按时发药，看着患者服下，养成规律服药的习惯。详细告诉患者药物的作用，以及预防不良反应，如改变体位要慢。请患者保持情绪稳定，鼓励患者倾诉，尤其是近期老朋友突然过世的打击，理解他的感受，理解他对于这个事件的反应。告知有关知识，教会他转移注意，鼓励与病友交流，减少独处时间，更不要在住院期间担心工作的事。
通过与患者进行沟通和交流，使其接受医生和护士的建议，积极配合医疗和护理。强调患者的重要性和参与决策的能力，重视人道伦理的精神，与目前倡导的“以患者为中心”的护理观念一致。积极调动患者的主观能动性，调动患者的参与及互动的积极性，并可依据患者情况随时调整护理计划，制订护理目标，挑选护理措施具有针对性。护患互动、有效的交流有助于双方的发展和成熟。
由此可见，“以患者为中心”能赢得患者的信任，把护理服务从个人服务扩大到以家庭为单位的服务，扩大到以社区为范围的服务，从而更有效地维护患者的健康。其次，通过全面了解患者的背景，全面评价患者的健康状况，把一个孤立的问题变成许多相互联系的整体，适应患者的需求，提高护理服务的质量和效益。人是有机体和环境的统一，是生物和社会人的统一，疾病是生理、心理、社会、知识层面的综合反映。人生活在社会中是希望能自我管理，但当其丧失或部分丧失管理能力时，护士将会根据其现有能力给予全方位的帮助，这是对社会提供有价值的活动。护理的重点在于为患者解决有关健康的问题。“以患者为中心”的护理使护士的职责和范围不断扩大，护士不仅要照顾患者，还要关心其健康和自理，并对整个人群提供服务，使护理工作从医院向家庭、社区延伸。“以患者为中心”的护理将促进护理业务制度和护理行政管理系统化、科学化、规范化和人性化。
总之，“以患者为中心”的护理是在整体护理思想指导下，为患者提供高质量的生理护理，并重视患者的心理变化及疾病的预防和健康状态，完善护士的功能与角色。将循证护理贯穿于护理计划的各个阶段，护理人员养成循证护理的思维方式，使其贯穿于整个护理过程中，渗透到护理的各个领域，必将促进护理质量的提高。
■参考文献
［1］施卫星.人文精神：整体护理发展的内在动力.中华护理杂志，2000，35（7）：391～393
［2］成翼娟.整体护理实践.北京：人民卫生出版社，2001
［3］Andrew J.Evaluation of studies of assessment and screening tools and diagnostic tests.Evid Based Nurs，2002，5：68～72
［4］Paul G，Brian H.The paths from research to improved health outcomes.Evid Based Nurs，2005，8：36～38
（蒋红 杨晓莉）
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
